楊增順

(佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院兒科，廣東 佛山 528248)

黃疸是新生兒醫(yī)學(xué)中最常見的臨床癥狀，其發(fā)病率逐年上升，在大多數(shù)情況下為生理性黃疸，可能無需干預(yù)，但黃疸也可能是某些潛在疾病的暗號(hào)，它與多種生理和病理?xiàng)l件有關(guān)[1]。因此為了對新生兒高膽紅素血癥進(jìn)行有效的預(yù)防及治療，降低其后遺癥，提高新生兒的生存質(zhì)量，本研究分析了100例新生兒黃疸患者的臨床資料?；仡櫺苑治隽伺R床治療效果，著重研究了其血清總膽紅素濃度(Total Serum Bilirubin,TSB)的監(jiān)測(6 h和78 h之間的濃度)與后續(xù)發(fā)展為重癥高膽紅素血癥機(jī)率的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集2015年1月—2017年1月在佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院兒科住院確診的100例新生兒高膽紅素血癥患兒的臨床資料。排除ABO血型與Rh不和、早產(chǎn)兒、先天性異常、糖尿病母親嬰兒、出生窒息(Apgar<7～5分)。此外，新生兒高膽紅素血癥發(fā)展直接有膿毒癥和呼吸窘迫的特點(diǎn)也被排除。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患兒的診斷參照兒科學(xué)高膽紅素血癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸、血清直接膽紅素>26 μmol/L；血膽紅素每天上升>85 μmol/L；血膽紅素>94μmol/L(5.5 mg/dl)；黃疸持續(xù)時(shí)間延長或退而復(fù)現(xiàn)；足月兒濃度>220.6 μmol/L，早產(chǎn)兒>256.5μmol/L。具備以上五條之中的任一條者診斷為高膽紅素血癥。

1.3研究方法

納入所有與新生兒高膽紅素血癥相關(guān)的圍生因素?cái)?shù)據(jù)：包括性別、出生體重、胎齡、胎次、分娩方式、喂養(yǎng)方式、新生兒Apgar評(píng)分、母親的血型，受試者的血型、血清總膽紅素。由SPSS統(tǒng)計(jì)軟件評(píng)估。分別于新生兒出生后6h和78h檢測2次血清總膽紅素值(TSB)，對新生兒高膽紅素血癥患兒進(jìn)行冷光源藍(lán)光療法，輔以口服益生菌和茵梔黃治療，積極糾正貧血、缺氧和保暖等，重癥者予以白蛋白靜滴甚至換血治療。建立敏感度和特異性試驗(yàn)。將出生后78h所測TSB值分為3個(gè)等級(jí)：高危者>18 mg/dl，中危者>16.5 mg/ dl，低危者>TSB>13.5 mg/dl，中危區(qū)為重點(diǎn)研究對象。

1.4數(shù)據(jù)處理

各組間的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，奇偶效驗(yàn)、單因素方差分析(One-way ANOVA)處理，各組間比較采用LSD法；各組間數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異時(shí)為P≤0.05。

2 結(jié) 果

2.1分析所有可能影響新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)特征，結(jié)果顯示：男女性別比為0.96∶1(49名男性和51名女性)。有98名新生兒體重>2.5 kg，84名足月正常分娩，大多數(shù)為O型血，Rh血型全部相合，妊娠天數(shù)多為41～42周，妊娠41周后出生的新生兒體重大多在2.50～2.85 kg之間。檢測其6 h內(nèi)TSB濃度大部分(70人)在4.6～6.0 mg/dl 之間，至出生72 h后，大多數(shù)(52人) TSB濃度轉(zhuǎn)為12.8～15.3 mg/dl之間，6名TSB濃度在7.7～10.2 mg/dl之間，見圖3。其中有12例患高膽紅素血癥。

2.2結(jié)合胎齡及其出生體重描繪出新生兒出生后第6 h和72 h后所測TSB濃度，見表 3。其中有18例發(fā)展為高膽紅素血癥，大部分為“B”型血組(n=5)，多為妊娠41周后所生，體重在2.51～2.85 kg之間。另有18名發(fā)展為嚴(yán)重高膽紅素血癥，其中13名所測第6h的TSB含量>6.1 mg/dl；新生兒出生72 h后TSB濃度>15.4 mg/dl者發(fā)展為嚴(yán)重的高膽紅素血癥。

表1 相關(guān)新生兒高膽紅素血癥的基本特征

表2 新生兒出生后第6h及出生72h后所測TSB濃度

2.3ROC曲線下面積為0.987(P=0.0001)，表明TSB濃度>5.45 mg/dl時(shí)能較好地預(yù)測隨后可發(fā)展為高膽紅素血癥，其特異性為89%，敏感度為100%，見圖1。

2.4治療轉(zhuǎn)歸：100例患兒治愈86例(86%)，好轉(zhuǎn)9例(9%)，未愈4例(4%)，有效率為96%(96/100)，其中未愈患兒中2例并發(fā)膽紅素腦病，1例為嚴(yán)重窒息患兒，1例為ABO溶血病轉(zhuǎn)院治療。

表3 結(jié)合胎齡及其出生體重描繪出新生兒出生后第6h和72h后TSB濃度

表4 根據(jù)新生兒出生后第6h測的TSB濃度預(yù)測高膽紅素血癥人數(shù)

圖1 ROC曲線顯示特異性89%，敏感性為100%

3 討 論

日益增長的健康足月的新生兒核黃疸的發(fā)病率引起廣泛關(guān)注，高膽紅素血癥是新生兒第一周住院最常見的原因，過半數(shù)新生兒在出生一周內(nèi)會(huì)經(jīng)歷不同程度的黃疸，早產(chǎn)兒發(fā)病率更高。Arias等人于1963年首次報(bào)道了母乳是導(dǎo)致新生兒黃疸發(fā)展的主要因素。母乳中的孕-3α，20β-二醇、非酯化脂肪酸，β-葡萄糖醛酸苷酶等因素導(dǎo)致膽紅素腸肝循環(huán)增加，或者早產(chǎn)等列入母乳性黃疸的影響因素。大多數(shù)情況下，黃疸是溫和而短暫的，是因?yàn)樾律鷥焊闻K酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟導(dǎo)致的膽紅素生產(chǎn)和排泄時(shí)間增加，但仍有一部分新生兒發(fā)展為嚴(yán)重的高膽紅素血癥甚至膽紅素腦病和核黃疸，引起智力發(fā)育障礙、聽力喪失或腦性癱瘓等嚴(yán)重后遺癥。即使在當(dāng)今的換血等各種有效治療手段下，嚴(yán)重黃疸的發(fā)生率也有1%，因此，早期識(shí)別及有效干預(yù)新生兒高膽紅素血癥尤為重要。

新生兒高膽紅素血癥相關(guān)圍生期的影響因素較多，包括窒息、羊水污染、感染、胎膜早破、顱內(nèi)出血、窒息或?qū)m內(nèi)窘迫等，其中感染、羊水污染、胎膜早破、出血、新生兒窒息等圍生期并發(fā)癥可能并發(fā)缺氧、低血糖、酸中毒等，導(dǎo)致肝臟尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性受抑而引起肝細(xì)胞攝取下降和結(jié)合膽紅素增高[4]。有報(bào)道重申在出生24 h內(nèi)TSB濃度是評(píng)估新生兒后續(xù)發(fā)展為高膽紅素血癥危險(xiǎn)的可靠指標(biāo)，其小于6.4 mg/dl者[3]風(fēng)險(xiǎn)最小。對于ABO血型不合的嬰兒，在6h TSB濃度已用來預(yù)測后續(xù)的高膽紅素血癥[5-6]風(fēng)險(xiǎn)。因此，篩選新生兒出生6h TSB值將有重要作用。>5.5 mg/dl TSB水平將作為預(yù)測將來隨后發(fā)展為高膽紅素血癥風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。本研究中新生兒高膽紅素血癥的治療有效率為96%，由于冷光源藍(lán)光照射使得游離膽紅素結(jié)構(gòu)改變，水溶性增加從而排泄加快，為新生兒高膽紅素血癥首選的治療方法[7]，本次研究冷光源藍(lán)光療法，輔以口服益生菌和茵梔黃治療及糾正缺氧、保暖等支持療法取得較好療效，說明冷光源藍(lán)光療法聯(lián)合口服茵梔黃和益生菌可有效改善黃疸消退時(shí)間及生存質(zhì)量。

防患于未然是應(yīng)對嚴(yán)重黃疸理想的策略，由于準(zhǔn)確監(jiān)測TSB濃度可為住院新生兒早期識(shí)別高膽紅素血癥提供診斷參考，TSB濃度通常在1～3mg/dl之間，5～15天后達(dá)到高峰，3周后下降。我們可推測出生時(shí)期TSB的濃度可作為后續(xù)發(fā)展成為高膽紅素血癥的預(yù)測因子。本研究的目的是量化新生兒在出生后6h和72h的TSB水平，新生兒出生后6 h的TSB濃度大于5.5 mg/dl將作為隨后發(fā)展成為高膽紅素血癥的危險(xiǎn)預(yù)測因素。為了避免遲發(fā)性膽紅素的致命傷害，我們提倡所有48h以內(nèi)的黃疸新生兒都需要接受2～3天的專業(yè)監(jiān)護(hù)甚至治療。冷光源藍(lán)光療法聯(lián)合口服茵梔黃和益生菌可有效治療新生兒黃疸，改善生存質(zhì)量。

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