趙業(yè)民 陳增銀 王 杰

(青島市城陽人民醫(yī)院，山東 青島 266109)

肝膽管結石臨床常見，由于結石發(fā)生于左右肝管匯合部以上的各分枝膽管內[1]，臨床治療困難。而復發(fā)性肝膽管結石因為既往手術造成局部黏連、其手術治療風險性更高、難度更大[2]。但是，若結石長期阻塞肝內膽管會導致肝膽管纖維化，進而誘發(fā)肝硬化。長期的慢性炎癥反應可以誘發(fā)膽管癌變，所以應該盡早手術治療。傳統(tǒng)的手術方式多采用開腹手術下膽囊切除術+膽道探查+T型管引流術進行治療，取得了一定臨床效果[3]，但是，手術創(chuàng)傷大、手術中出血量多、膽道結石復發(fā)率高。近年來，腹腔鏡、以及膽道鏡的臨床應用技術日臻完善，治療效果更加理想。為探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術治療復發(fā)性肝膽管結石的可行性及臨床價值，本研究選取了我科收治的65例復發(fā)性肝膽管結石患者作為研究對象進行分析，旨在觀察該技術的可行性及治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年2月—2017年10月收治的65例復發(fā)性肝膽管結石患者作為觀察對象，其中男35例，女30例。年齡為27～75歲，平均年齡45.4±12.3歲。所有患者均經臨床檢查及相關影像學檢查確診。病理類型包括：右肝膽管合并膽總管結石29例，左右肝管合并膽總管結石22例，左、右肝管合并膽總管結石10例 ，肝總管合并膽總管結石4例。排除惡性變且無肝組織萎縮等需行肝葉切除的指征，通過醫(yī)患溝通自愿選取手術方式并簽署知情同意書。治療組32例和對照組33例患者在性別、年齡、病理類型等一般資料上均無較大區(qū)別(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

對照組實施傳統(tǒng)的開腹手術方式治療：麻醉成功后右肋下部做切口，常規(guī)探查腹腔及肝十二指腸韌帶，觸摸有無結石，切開韌帶表面腹膜，分出膽總管。分離膽囊三角， 首先結扎膽囊動脈，分離膽囊床，結扎膽囊管，切除膽囊。然后在膽總管前壁切開，應用膽道取石鉗在左右肝管內取出結石，沖洗膽道，然后仔細探查，確定無殘留結石后放置T型管并用可吸收線縫合膽總管。術后3～4周實施肝膽區(qū)CT 檢查、T 管造影，觀察膽道內結石清除情況，如果存在結石可以使用膽道鏡經過T管去除。確保無殘留結石后拔除T 管。治療組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術治療，氣管插管全麻，取仰臥位。然后采用四孔法進入腹腔，進行常規(guī)探查。利用腹腔鏡將膽囊分離，常規(guī)穿刺留取膽汁標本，備細菌培養(yǎng)及藥敏檢測?？晌諍A夾閉膽囊管及膽囊動脈，切除膽囊。利用電切鉤在膽總管前壁作約lcm 縱行切開，如果膽總管上段存在游離結石使用取石鉗直接取出。膽道鏡經膽總管切口置入膽道，通過擺動套管使用取石籃取出結石，反復沖洗肝內外膽管，膽道鏡下仔細觀察確定無殘留結石后留置 T 管引流，間斷縫合膽總管前壁。如果有膽管狹窄可應用膽道球囊擴張器擴張膽管，若擴張效果不佳，可應用電刀切開，然后留置14F的引流管，且導管遠端超出狹窄段， 根據(jù)情況在術后12個月內拔除導管。術后根據(jù)病情恢復以及結石有無殘留情況確定拔管時機。

1.3觀察指標

術后觀察記錄12 個月內所有患者手術及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括兩組手術時間、出血量、膽紅素恢復時間、肛門排氣時間、住院時間、并發(fā)癥等情況，B超觀察肝膽管直徑的變化。

1.4統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1兩組患者術中及術后情況比較

治療組手術時間、術中出血量、膽紅素恢復時間、手術后肛門排氣時間、住院時間均少于對照組，差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后及術后恢復情況比較

2.2兩組患者手術前后肝膽管直徑變化及手術后并發(fā)癥情況

治療前兩組膽總管直徑對比t=0.475,P=0.636 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術后治療組膽總管直徑明顯小于對照組，t=-8.705P=0.00差異顯著有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表2。治療組術后并發(fā)疼痛1例、出血2例、殘余結1例，總共4例(12.5%)；對照組術后 發(fā)疼痛5例、感染2例、膽漏1例、出血3例，總共11例(33.3%)。

表2 兩組患者手術前后肝膽管直徑變化情況及手術后并發(fā)癥比較

兩組Pearsonχ2值為3.972，P=0.046 (<0.05)?？梢哉J為兩組并發(fā)癥出現(xiàn)概率差別有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

肝膽結石的成因主要是繼發(fā)于膽道細菌或寄生蟲感染、膽汁排出障礙、膽固醇代謝異常等，其中感染是關鍵因素[3]?；颊咧饕憩F(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、胸背部牽涉性脹痛、黃疸等[4]。其病理生理改變?yōu)楦文懝芄Ｗ?、化膿性炎癥，最終導致肝細胞損傷。肝膽管結石約占全部膽道結石病例的30%，是臨床常見病、多發(fā)病[1]。尤其在我國南部沿海一帶發(fā)病率高達5%～10%[5]。該病若延誤診斷、治療時，可以并發(fā)繼發(fā)性膽道感染 、肝纖維化、肝硬化、肝功能衰竭等，少數(shù)病例出現(xiàn)惡性變，是引起患者死亡的危險因素[6]。目前，普外科公認的治療肝膽管結石的原則：去除原發(fā)病灶、取凈結石、解除梗阻、通暢引流，以避免出現(xiàn)膽道系統(tǒng)繼發(fā)感染[7]。治療方法常采用開腹手術與腹腔鏡微創(chuàng)手術，傳統(tǒng)開腹手術由于切開膽總管后取石，手術創(chuàng)傷大，同時容易形成結石殘留[8]。而腹腔鏡微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、出血少清石徹底、術后并發(fā)癥少、恢復快、臨床效果好、安全系數(shù)高等優(yōu)勢。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術可明確結石的具體位置、大小、數(shù)量，手術視野清晰，加之膽道鏡具有直視及任意彎曲特點，能有效消除取石盲區(qū)，提升取石效果，減少結石殘留，能夠預防再次手術、減少腹腔感染等優(yōu)點[9]。而且，該技術具有微創(chuàng)特點，其腹壁切口小、腹腔臟器干擾輕微，有效減輕術后疼痛，便于盡早下床活動，促進患者康復[10]，有效縮短住院時間，減少術后腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者生存質量。而且腹腔鏡下術野清楚，能觀察隱蔽部位的情況，便于術中止血[11]。 本研究結果顯示，實驗治療組手術時間、術中出血量、膽紅素恢復時間、肛門排氣時間、住院時間等均少于對照組，差異顯著(P<0.05)。這一結果與賴釗等[12]的報道一致，說明肝膽結石病例采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)療法，可有效減小手術創(chuàng)傷及術中出血量，有利于患者圍手術期康復。此外，手術治療后，治療組患者膽管直徑明顯小于對照組，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。并發(fā)癥方面，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術清除膽管結石徹底，可以降低結石殘留率，而且，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.5%和33.3%，差異同樣有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。

綜上所述，本研究結果表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術用于治療肝膽管結石的安全可行、療效確切。但值得注意的是腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結石需要過硬的外科技術，強調手術醫(yī)師必須具備完整的訓練曲線，熟練的腹腔鏡、膽道鏡操作技術以及腔內縫合打結技巧，才能有效縮短手術時間、減少患者痛苦、提高手術質量，減少結石殘留等并發(fā)癥發(fā)生，最終獲得滿意臨床效果[13]。

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