唐德爭 馬 攀 劉長營 陳 明 李 鈞

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院種植科， 北京 100050)

上頜磨牙缺失后，由于牙槽嵴頂?shù)缴项M竇底之間的垂直高度變小，使得低矮上頜竇出現(xiàn)，從而存在種植手術(shù)操作困難和手術(shù)成功率降低等情況。如果剩余牙槽骨高度(residual bone height，RBH)小于4 mm，即解剖距離(牙槽嵴頂和上頜竇底之間的距離)不足4 mm，可以將該種上頜竇歸類為低矮上頜竇。對于低矮上頜竇患者，以前有學(xué)者[1]認(rèn)為應(yīng)該進行上頜竇外提升手術(shù)，隨著病例的增加和手術(shù)經(jīng)驗的積累，上頜竇內(nèi)提升術(shù)因為創(chuàng)傷小等優(yōu)勢， 已經(jīng)成為解決RBH較低時的常用方法。賴紅昌等[2]對RBH低于5 mm的患者進行了研究，共涉及22例研究對象，通過上頜竇內(nèi)提升并同期將32顆種植體放入到患者口腔內(nèi)，術(shù)后隨訪3年，存留率達96.88%。本研究以RBH的高度范圍在2～4 mm之間的患者為研究對象，對其進行上頜竇內(nèi)提升術(shù)，同時使用或不使用植骨材料并將種植體植入口腔內(nèi)，待手術(shù)結(jié)束后隨訪3年，觀察統(tǒng)計患者的種植體根尖部新骨的生長情況以及種植體的存留率。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

研究對象共計60例，包括28例男性和32例女性，其中年齡最小者25歲，最大者65歲。所有對象都是在2012年5月至2013年6月之間到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院種植中心進行上頜竇內(nèi)提升術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)如下：1)磨牙缺失，其中包含了33顆第一磨牙以及27顆第二磨牙。2)均無全身系統(tǒng)性疾病。3)術(shù)前錐形束計算機斷層掃描(cone beam computed tomography，CBCT)(NewTom VG，AFP影像公司，維羅納，意大利)檢查顯示：RBH高度在2～4 mm，為低矮上頜竇，上頜竇內(nèi)未見分隔，上頜竇黏膜未見增厚，組織結(jié)構(gòu)狀況良好。上述研究對象都根據(jù)完全隨機對照原則采用抽簽法分成實驗組和對照組，每組30名患者。實驗組患者進行上頜竇內(nèi)提升術(shù)，并應(yīng)用植骨材料(Bio-oss 小顆粒骨粉，美國Geistlich 公司)，同期將種植體植入口腔。對照組患者進行上頜竇內(nèi)提升術(shù)，不使用任何植骨材料并同期將種植體植入口腔。所用的種植體都來自于瑞士Straumann公司生產(chǎn)的軟組織水平種植體。

1.2 手術(shù)過程

首先使用碘伏和乙醇，對患者進行術(shù)區(qū)口內(nèi)外消毒。使用阿替卡因腎上腺素注射液(Bilanch公司，法國)在種植位點進行局部麻醉，起效后在牙槽嵴頂正中偏腭側(cè)位置做一水平切口達鄰牙位置，緊貼鄰牙順著鄰牙牙齦乳頭做弧形切口后將牙槽嵴頂黏膜翻起。在植入位點首先使用球鉆穿透皮質(zhì)骨定位，接著改換先鋒鉆預(yù)備，備洞的深度保持在RBH減去1 mm的位置，不能直接穿透上頜竇底，然后依次使用擴孔鉆逐級擴大窩洞的直徑，最后把上頜竇經(jīng)牙槽嵴頂提升專用工具插入種植窩洞內(nèi)，用小錘慢慢輕柔敲擊工具，這樣會造成剩下1 mm的上頜竇底部表現(xiàn)為輕微骨折癥狀，之后要把突出的骨板和黏膜慢慢抬起來，緩慢提升到和種植體長度相同的高度，此時需要按住患者的兩側(cè)鼻孔，采用鼓氣法確定上頜竇底部黏膜有沒有發(fā)生穿孔破裂。實驗組患者先通過上頜竇的竇洞加入適量的植骨材料，并快速把種植體放入到窩洞內(nèi)；對照組患者不使用植骨材料，直接將種植體植入。最后仔細(xì)沖洗傷口后嚴(yán)密縫合。術(shù)后醫(yī)囑患者注意口腔衛(wèi)生，避免術(shù)區(qū)咬硬物，勿擤鼻涕，避免吸入刺激氣味打噴嚏，醫(yī)囑患者服用1周抗生素，預(yù)防和控制感染，待手術(shù)結(jié)束2個星期后拆線。

1.3 測量方法

術(shù)后3年新骨形成高度檢查：手術(shù)后2個星期拆線完成后進行CBCT影像學(xué)檢查，此時上頜竇內(nèi)尚未形成新骨，測量數(shù)據(jù)為種植體植入時種植體周圍的原始骨量。需要測量4個部位的距離：分別是種植體根尖頰側(cè)、腭側(cè)、近中和遠中到原上頜竇底皮質(zhì)線的距離。種植體植入到原上頜竇底的高度H1即上述測量4個數(shù)據(jù)的平均值，單位為mm。為減少誤差，由一名種植專業(yè)主治醫(yī)師間隔2周測量2次取平均數(shù)。在手術(shù)結(jié)束3年后進行CBCT影像學(xué)檢查，如果患者牙冠為金屬烤瓷冠，因金屬烤瓷冠存在偽影影響，則取下金屬烤瓷冠后進行檢查。此時種植體周圍已有新骨形成，仍然需要測量這4個部位的距離，分別是種植體根尖側(cè)、腭側(cè)、近中和遠中到新上頜竇底皮質(zhì)線的距離。種植體植入到新上頜竇底的高度H2等于上述4個測量數(shù)據(jù)的平均值，單位為mm。如果種植體根尖的位置在新上頜竇底皮質(zhì)骨下方，將此數(shù)值定為負(fù)值，精確到0.01 mm。為減少誤差，仍由同一名種植專業(yè)主治醫(yī)師間隔2周測量2次取平均數(shù)。種植體根尖處的新骨生成的高度H=H1-H2。為了校準(zhǔn)尺寸誤差，還將種植體實際數(shù)據(jù)和CBCT上測量數(shù)據(jù)對比。種植體存留檢查：查看種植體有沒有脫落，種植體四周的軟組織是否出現(xiàn)炎性反應(yīng)，種植體的鄰接及咬合關(guān)系是否正常等問題。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用數(shù)據(jù)分析軟件SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。使用Fisher確切概率法比較實驗組和對照組的上頜竇底黏膜穿孔率和術(shù)后3年種植體存留率。使用獨立樣本t檢驗比較實驗組和對照組術(shù)后3年骨增量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上頜竇黏膜穿孔率比較

本研究中的60例患者需要植入60顆種植體，在手術(shù)過程中實驗組中患者上頜竇黏膜穿孔為1例，發(fā)生率為3.3%；對照組中患者未發(fā)生黏膜穿孔，發(fā)生率為0。兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者種植體周圍新骨形成比較

利用CBCT觀察手術(shù)前低矮上頜竇底和手術(shù)后2周、3年種植體周圍情況，術(shù)后2周，實驗組種植體周圍被骨粉包圍，對照組種植體周圍被凝血塊包圍。術(shù)后3年，實驗組和對照組種植體周圍均有新骨形成(圖1)。

實驗組30顆種指體周圍平均新骨形成高度為(4.46±0.98)mm；對照組中有1顆種植體因松動取出，剩余29顆種植體周圍平均新骨形成高度為(3.36±0.73)mm。兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.877，P<0.01)，詳見表1。

Trialgroup: 2 weeks post-operation graft materials around the implant, 3 years post-operation new bone around the implant;Controlgroup: 2 weeks post-operation sludged blood around the implant, 3 years post-operation new bone around the implant;CBCT: cone beam computed tomography.

表1 實驗組與對照組術(shù)后3年骨增量比較Tab.1 Bone gain after 3-year loading of trial group andcontrol group

* *P<0.01vstrial group

2.3 種植體存留率比較

實驗組30顆種植體周圍軟組織未見炎性反應(yīng)，種植體無松動脫落，與周圍牙齒鄰接、咬合關(guān)系正常，種植體存留率100%；對照組患者，30顆種植體中只有1顆在手術(shù)結(jié)束2個月后出現(xiàn)了松動脫落，剩下的種植體沒有出現(xiàn)炎性反應(yīng)，與周圍牙齒鄰接、咬合關(guān)系正常，種植體存留率96.7%，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 上頜竇黏膜穿孔

上頜竇內(nèi)提升術(shù)操作要求高，由于手術(shù)是在非可視下操作，敲擊抬起上頜竇底時容易導(dǎo)致上頜竇黏膜破裂，上頜竇黏膜破裂的比率在6%～55%[3]，如果黏膜破裂的位置和程度無法精確判斷并難以修補從而可能會影響手術(shù)成功率[4]。這就要求術(shù)前使用CBCT準(zhǔn)確測量RBH，提升時敲擊力量不宜過大，另外必要時術(shù)前制作種植導(dǎo)板，以保證植入方向和深度的精確。另外，充填骨粉的情況下上頜竇黏膜提升后的張力變化大，也可能會導(dǎo)致黏膜穿孔，在不使用植骨材料的情況下，由于上頜竇黏膜提升后的張力變化小，黏膜的穿孔率也會降低[5]。實驗組中出現(xiàn)1例上頜竇黏膜穿孔，術(shù)后給予患者抗生素一周積極預(yù)防和控制感染，未發(fā)生上頜竇炎情況。

3.2 上頜竇內(nèi)的新骨形成差異

對照組患者沒有使用植骨材料，有研究人員對上頜竇的黏膜細(xì)胞進行了體外培養(yǎng)[6]，結(jié)果表明細(xì)胞具有誘導(dǎo)作用，生成多種骨形成因子，如果將上述細(xì)胞整合到纖維凝塊中并放入小鼠體內(nèi)，能夠找到人類骨的結(jié)構(gòu)。在另一項上頜竇黏膜的實驗[7]中，研究人員也觀察到小鼠體內(nèi)異位骨的形成。上述研究證明上頜竇黏膜對于骨組織的形成具有重要影響，同時也能證明對照組骨形成的原因。在低矮上頜竇行內(nèi)提升不植骨術(shù)中，種植體根尖將上頜竇底黏膜撐起，出現(xiàn)由血凝塊組織充滿的“帳篷樣”結(jié)構(gòu)。有學(xué)者觀察到上頜竇黏膜下單純的血凝塊吸收較快[8]，從而導(dǎo)致提升空間迅速變小，日后成骨量變小。對于實驗組患者來說，植骨材料Bio-Oss骨粉的植入能夠使提升空間保持在穩(wěn)定狀態(tài)下，除此之外該類骨粉顆粒還能夠利用爬行替代運動使得骨組織發(fā)生二次血管化，從而利用骨傳導(dǎo)形式加速新骨的形成，該原理也能說明實驗組中新骨組織的生成高度遠遠超過了對照組高度。通過CBCT影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)很多新骨在形成過程中會和上頜竇底部密切接觸，同時其形成量和上頜竇底距離呈負(fù)相關(guān)，這是提升幅度較大的情況下種植體根尖區(qū)成骨較少的原因[9]。

3.3 種植體的存留率

種植體存留的影響因素主要是有效骨的結(jié)合，對于早期的種植體來說，其初期穩(wěn)定性和有效骨結(jié)合具有密切聯(lián)系。由于種植體的直徑略大于窩洞的直徑，牙槽骨對種植體在種植體初期放入窩洞內(nèi)時存在一定的機械固位力，表現(xiàn)為種植體的初期穩(wěn)定性。初期穩(wěn)定性的主要影響因素是種植體和骨的接觸面積的大小，在牙槽骨中穿行的面積越大，種植體初期穩(wěn)定性就越好，所以有些學(xué)者[10]建議上頜竇提升后先單純充填植骨材料，等到局部骨組織的有效骨增加之后再將種植體植入口腔中。而本研究內(nèi)RBH不足 4 mm，種植體跟牙槽骨的接觸面積很小，低矮上頜竇行內(nèi)提升同期植入種植體良好的初期穩(wěn)定性主要來源于兩方面：1)種植體植入牙槽骨窩洞內(nèi)后，牙槽嵴頂和上頜竇底可對種植體產(chǎn)生雙皮質(zhì)骨固位[11]，有學(xué)者[12-13]認(rèn)為雙皮質(zhì)骨的厚度及密度會影響種植體植入后的骨結(jié)合效果；2)使用的瑞士Straumann軟組織水平種植體特有頸部膨大的穿齦結(jié)構(gòu)，使得種植體與牙槽嵴頂皮質(zhì)骨嵌合的更加密貼。初期穩(wěn)定性還直觀地反映在種植體的植入扭矩方面，雖然本研究內(nèi)RBH不足4 mm，但兩組種植體的植入扭矩有45顆大于25N·cm，有15顆植入扭矩小于15N·cm。對照組中手術(shù)結(jié)束兩個月后出現(xiàn)種植體松動脫落現(xiàn)象的患者為1例，主要是手術(shù)過程中扭矩不足15N·cm，進而使得種植體的初期穩(wěn)定性較差，無法和有效骨緊密結(jié)合在一起。但對于植入扭矩過低的情況，周磊[14]認(rèn)為，種植體及其周圍骨結(jié)合的方式隨著種植體表面處理技術(shù)的進步而變化，使得距離成骨逐漸轉(zhuǎn)變成為接觸成骨，從而在一定程度上不斷提升種植體四周骨結(jié)合的力度，另一方面也在一定程度上降低了對種植體初期穩(wěn)定性的要求[15]，這也是本實驗中其余低植入扭矩種植體能成功的原因。

上述研究過程表明，低矮上頜竇患者可行上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體，手術(shù)過程中使用植骨材料的新骨形成效果比不使用植骨材料的更加顯著，但兩組患者的短期種植體存留率的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

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