初國艷，李 玲，季紅霞

(東營市利津縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 東營 257447)

近年來我國剖宮產(chǎn)率不斷上升[1]，隨著我國單獨二胎及全面二胎政策的實施，一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)錯誤觀念的影響，使剖宮產(chǎn)率呈現(xiàn)加速上升的趨勢。目前瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的主要顧慮是子宮破裂[2]，所以剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮患者再妊娠時首選剖宮產(chǎn)分娩，但這不代表瘢痕子宮不能經(jīng)陰道分娩[3]。目前對瘢痕子宮孕婦分娩方式的選擇備受重視。如何在保證母嬰安全的前提下降低瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)率，瘢痕子宮再妊娠后能否經(jīng)陰道分娩及其經(jīng)陰道分娩指征的判斷成為當(dāng)下研究的熱點[4-5]。本研究對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠孕婦進行了陰道試產(chǎn)，并對最終進行陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩的母嬰情況進行了對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年8月在我院待產(chǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠孕婦362例，經(jīng)陰道分娩110例，經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩252例。年齡26～40歲，平均(31.74±3.62)歲；平均孕周(37.53±1.10)周。其中93例有剖宮產(chǎn)指征，269例有陰道試產(chǎn)指征。

1.2 方法

1.2.1 分娩方式的選擇 提高瘢痕子宮再妊娠后陰道分娩的成功率的策略：(1)定期舉辦孕婦學(xué)校，普及孕產(chǎn)期相關(guān)知識；(2)醫(yī)護人員對新入院孕婦進行分娩教育，使其了解剖宮產(chǎn)分娩和陰道分娩的優(yōu)缺點；(3)分娩過程中嚴(yán)密監(jiān)護及相關(guān)保障措施最為關(guān)鍵，當(dāng)出現(xiàn)先兆子宮破裂或危及母嬰安全的情況時，可采取相關(guān)加快產(chǎn)程措施或行剖宮產(chǎn)以確保母嬰安全。對符合陰道分娩條件的孕婦鼓勵其首先進行陰道試產(chǎn)，對試產(chǎn)過程中出現(xiàn)危及母嬰安全或孕婦拒絕繼續(xù)試產(chǎn)時行剖宮產(chǎn)分娩，對不愿進行陰道試產(chǎn)的孕婦直接進行剖宮產(chǎn)。

陰道試產(chǎn)納入條件：(1)本次妊娠與上次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔>24個月[6]；(2)原切口位于子宮下段，且為橫切口，原切口愈合良好；(3)胎兒雙頂徑<9.5 cm，預(yù)計胎兒體質(zhì)量不超過3.5 kg[7]；(4)孕婦身體健康，不存在陰道分娩禁忌證；(5)患者及家屬簽署陰道試產(chǎn)知情同意書。

1.2.2 產(chǎn)程管理 孕婦試產(chǎn)過程中做好搶救、手術(shù)、輸血等準(zhǔn)備。嚴(yán)密監(jiān)測胎心率、產(chǎn)程進展、孕婦生命體征及子宮收縮強度及規(guī)律的變化，若出現(xiàn)先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常、頭盆不稱等可能危及母嬰健康的情況時，醫(yī)護人員可采取必要措施盡快結(jié)束分娩，若估計輔助手段不能很快結(jié)束分娩時可立即進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒娩出后給產(chǎn)婦靜脈滴注縮宮素10 U以促進子宮收縮、止血。

1.3 觀察指標(biāo) Apgar評分：嬰兒出生后立即進行Apgar評分；分娩出血量：統(tǒng)計分娩過程中的出血量；并發(fā)癥：產(chǎn)后發(fā)生的與剖宮產(chǎn)相關(guān)的合并癥，如發(fā)熱、切口愈合不良、產(chǎn)褥感染、臟器損傷等；子宮復(fù)舊時間：每周應(yīng)用超聲監(jiān)測患者子宮的長徑、前后徑、橫徑以確定子宮復(fù)舊時間。對產(chǎn)婦的住院費用進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0進行統(tǒng)計分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分娩方式及結(jié)果 在我院待產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦362例，其中有202例同意陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)率為75.09%；110名孕婦試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率為54.46%。試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)者92例，其中38例因胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮乏力、先兆子宮破裂(10例)等原因而行剖宮產(chǎn)分娩；54例因疼痛、孕婦缺乏信心而進行剖宮產(chǎn)。

2.2 分娩方式對母嬰的影響 剖宮產(chǎn)組胎兒1分鐘Apgar評分高于陰道分娩組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；陰道分娩組的子宮復(fù)舊時間明顯短于剖宮產(chǎn)組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；陰道分娩組的分娩出血量明顯少于剖宮產(chǎn)組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；陰道分娩組的住院費用低于剖宮產(chǎn)組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者Apgar評分、分娩出血量及子宮復(fù)舊時間比較

2.3 分娩并發(fā)癥 剖宮產(chǎn)組9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(9/110)，陰道分娩組46例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(46/252)，剖宮產(chǎn)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.029，P<0.05)。

3 討 論

近年來人們進入了一個認(rèn)識誤區(qū)：剖宮產(chǎn)利于胎兒存活[8]。本研究對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠孕婦在孕期和入院時進行了相關(guān)知識的宣教，這樣有利于提高瘢痕子宮孕婦進行陰道試產(chǎn)的信心。在整個產(chǎn)程中我們嚴(yán)密監(jiān)護母嬰的生命體征，同時準(zhǔn)備了床旁彩超，實時監(jiān)測子宮變化，同時還做好了術(shù)前準(zhǔn)備、輸血、陰道助產(chǎn)及相關(guān)急救措施，若患者一旦出現(xiàn)子宮收縮乏力、先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫等危害母嬰健康指征時，應(yīng)立即行陰道助產(chǎn)或手術(shù)結(jié)束分娩，以確保母嬰安全。本研究中并未發(fā)生子宮破裂及危及母嬰安全的事件。與剖宮產(chǎn)比較，陰道分娩出血量少、子宮復(fù)舊時間短、住院費用低、并發(fā)癥少，試產(chǎn)失敗的主要原因是怕痛、缺乏信心、擔(dān)心出現(xiàn)意外等，說明通過孕期教育使孕婦了解陰道分娩的優(yōu)點和建立信心很重要。

目前醫(yī)患矛盾突出成為剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因[9]，醫(yī)務(wù)人員為了減少醫(yī)患矛盾和避免瘢痕子宮破裂的發(fā)生，放寬了剖宮產(chǎn)的指征，使瘢痕子宮孕婦的陰道試產(chǎn)率呈下降趨勢[10]。孕婦及其家屬存在認(rèn)識誤區(qū)，認(rèn)為剖宮產(chǎn)安全、快速、孕婦痛苦少；而陰道分娩時間長，孕婦痛苦大，分娩過程中不確定因素多，容易對母嬰造成傷害。但他們并沒有意識到剖宮產(chǎn)時要承受手術(shù)和麻醉的風(fēng)險更大、并發(fā)癥更多，剖宮產(chǎn)術(shù)后早期會出現(xiàn)感染、出血、下肢靜脈栓塞、延遲愈合、腹腔臟器損傷、孕婦產(chǎn)后恢復(fù)慢等問題[11]，其中出血最常見，原因主要為瘢痕愈合不佳、子宮收縮乏力、胎盤植入等。晚期還會出現(xiàn)臟器粘連、不孕不育、慢性盆腔炎、胎盤植入等并發(fā)癥[12]。本研究中剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組比較出血量大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢。

剖宮產(chǎn)率居高不下已經(jīng)成為全球性的問題[13]。美國國立衛(wèi)生研究院就號召醫(yī)療機構(gòu)提高瘢痕子宮妊娠再分娩的陰道試產(chǎn)率，隨著產(chǎn)前評估手段增加，產(chǎn)程中監(jiān)測水平的提高，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩已經(jīng)成為一種相對安全的分娩方式。國外相關(guān)研究表明，對于子宮下段橫切口的瘢痕子宮再妊娠的孕婦，若本次妊娠不存在前次剖宮產(chǎn)的指征，剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠孕婦與前次經(jīng)陰道分娩的孕婦具有相同的陰道試產(chǎn)的機會。陰道分娩主要是為了避免手術(shù)和麻醉的風(fēng)險和并發(fā)癥，同時還可預(yù)防再次妊娠時前置胎盤、子宮破裂等情況的出現(xiàn)。雖然瘢痕子宮進行陰道試產(chǎn)存在子宮破裂的潛在風(fēng)險，但只要嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程進展，可有效提高瘢痕陰道分娩的成功率，切實保護母嬰的安全，有利于減輕患者負(fù)擔(dān)，更好地配置醫(yī)療資源。

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