■ 陳立萍 戴真煜 滕錦楠 趙秋嫻 仇愛峰

綜合目標(biāo)管理是加強醫(yī)院內(nèi)部管理的重要方式，越來越受到醫(yī)院管理者的重視[1]。內(nèi)部審核（以下簡稱“內(nèi)審”）是醫(yī)院管理者開展質(zhì)量管理的一個重要工具，通過模擬第三方檢查進(jìn)行“過程質(zhì)控”，不斷促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[2]。醫(yī)改背景下，醫(yī)院要從提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強成本管理、減輕患者負(fù)擔(dān)等角度出發(fā)，優(yōu)化綜合目標(biāo)管理方案，從而推動醫(yī)院管理工作良性運行[3]。自2017年1月起，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院（以下簡稱“我院”）在以內(nèi)審機制為載體的綜合目標(biāo)管理方案實施方面進(jìn)行了有益嘗試，取得一定成效。

1 初始綜合目標(biāo)管理方案

在醫(yī)院綜合目標(biāo)管理模式逐步變革的今天，一套可持續(xù)、科學(xué)的綜合目標(biāo)管理方案是醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的強大動力[4]。我院于2008年1月將全院各臨床醫(yī)技科室、行政職能部門劃分為88個考核單元，開始啟動醫(yī)院綜合目標(biāo)管理方案：（1）臨床醫(yī)技科室。將醫(yī)院的運行指標(biāo)，如抗菌藥物使用率、基本藥物使用比例、平均住院日、藥占比、醫(yī)務(wù)性收入占比等，分解到各臨床醫(yī)技科室實施目標(biāo)管理；成立行政、醫(yī)療、護理、財務(wù)、科教等考核小組，按照考核細(xì)則采取百分制計分方式對各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行月度及年度考核。（2）行政職能部門。由院級考核和臨床醫(yī)技科室評價兩方面內(nèi)容組成，采用百分制計分方式。院級考核方面，由考核辦制定各行政職能部門的工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，每月由院辦公室對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實地考核。臨床醫(yī)技科室評價方面，利用院周會給臨床、醫(yī)技科室主任、護士長發(fā)放調(diào)查問卷，對各行政職能部門的工作情況評價打分?？己宿k每月根據(jù)以上兩方面的成績，按照院級考核占70%、臨床醫(yī)技科室評價占30%的權(quán)重計算出各行政職能部門分值。該綜合目標(biāo)考核方式缺乏對職能科室監(jiān)管效果的考核，但其系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)計為建立科學(xué)的管理機制奠定了基礎(chǔ)。

2 以內(nèi)審機制為載體的綜合目標(biāo)管理方案

2016年5月，為了迎接江蘇省衛(wèi)生計生委進(jìn)行的三甲醫(yī)院評審，我院建立了內(nèi)審機制。通過自愿報名與科室推薦相結(jié)合的方式在全院醫(yī)技、后勤、行政職能等部門遴選出職業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平、溝通能力較好的22名人員，組建了一支內(nèi)審員隊伍；7名管理經(jīng)驗相對豐富的內(nèi)審員參加國家級內(nèi)審員培訓(xùn)后擔(dān)任內(nèi)審小組組長，制訂《內(nèi)審員管理制度》。根據(jù)江蘇省衛(wèi)生計生委專家組調(diào)研初評情況的反饋及醫(yī)院的實際情況制定內(nèi)審方案，以追蹤方法學(xué)模擬第三方評審，共進(jìn)行了6次內(nèi)審，使醫(yī)院的核心質(zhì)量得到了明顯改善。2017年1月20日，我院被江蘇省衛(wèi)生計生委確認(rèn)為三級甲等綜合醫(yī)院。為了鞏固創(chuàng)建成果、保證常態(tài)化管理、使內(nèi)審工作進(jìn)一步推動醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)，我院嘗試將內(nèi)審機制融入到綜合目標(biāo)管理中。根據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012年版）》（以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》）的要求，修訂了職能部門及臨床醫(yī)技科室的綜合目標(biāo)考核細(xì)則。

《職能部門綜合目標(biāo)考核細(xì)則》分為3部分：A部分通過考核辦采用既有考核方法計分，分值為70分；B、C部分通過月度內(nèi)審檢查計分，根據(jù)各職能部門承擔(dān)的《標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》條款數(shù)量的多少，分為5個檔次，分別計55分、45分、40分、35分、30分。B部分主要由內(nèi)審員通過現(xiàn)場查看臺賬資料等方式檢查各行政職能科室日常工作的完成情況；C部分由內(nèi)審組根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》的要求設(shè)計案例，隨機抽取部分臨床、醫(yī)技科室，通過追蹤法檢查各行政職能科室的督導(dǎo)效果。每項只要有一個科室在考核中不達(dá)標(biāo)，承擔(dān)該項目督導(dǎo)責(zé)任的職能科室就不得分。

《臨床醫(yī)技科室綜合目標(biāo)考核細(xì)則》則是在既有考核細(xì)則的基礎(chǔ)上，納入我院創(chuàng)三甲時上報至江蘇省衛(wèi)生計生委的自評報告中各條款的等級來設(shè)計，包含了《標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》中除自評報告中D條款和E條款以外的全部條款，仍采用百分制。職能部門運用該細(xì)則對臨床醫(yī)技科室進(jìn)行月度考核。

新方案堅持以三級甲等綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)對全院職能及醫(yī)技臨床科室共88個考核單元進(jìn)行綜合目標(biāo)考核。對考核的頻次進(jìn)行了調(diào)整，在原有月度＋年度考核的基礎(chǔ)上增加了季度考核；考核主體不僅僅是院部和行政職能部門，醫(yī)院內(nèi)審團隊以第三方的視角對職能部門和臨床醫(yī)技科室的各項工作指標(biāo)進(jìn)行督查，通過倒逼機制完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系。

3 以內(nèi)審機制為載體的綜合目標(biāo)管理方案實施

方案建立后，我院內(nèi)審組以新修訂的醫(yī)院職能部門和臨床醫(yī)技科室的綜合目標(biāo)考核細(xì)則為藍(lán)本，設(shè)計內(nèi)審追蹤案例，設(shè)定相應(yīng)分值，對行政職能部門進(jìn)行月度內(nèi)審，對全院88個考核單元進(jìn)行季度內(nèi)審。

內(nèi)審員以患者的視角采用追蹤方法學(xué)進(jìn)行內(nèi)審，通過訪談及查閱材料等方式了解職能部門是否完成對臨床醫(yī)技科室的督查計劃以及如何開展系統(tǒng)風(fēng)險管理；以個案追蹤方式，實地查看一線工作人員以及各部門（科室）對標(biāo)準(zhǔn)要求的執(zhí)行狀況，了解各個計劃的落實程度；在追蹤過程中，內(nèi)審員實行交叉檢查，避免在本部門（科室）檢查，以討論形式與被查部門（科室）交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部分。

現(xiàn)場審核結(jié)束后，各內(nèi)審小組組長參加溝通會，找出共性問題，并對現(xiàn)場檢查不確定項進(jìn)行集體討論，判定不合格項，并與被檢查科室負(fù)責(zé)人溝通、確認(rèn)。內(nèi)審組完成內(nèi)審報告，內(nèi)容包括內(nèi)審范圍、不合格項及扣分依據(jù)、審核結(jié)論等，將內(nèi)審成績交至考核辦，同時將內(nèi)審報告反饋給被審核部門，督促相關(guān)職能部門和臨床醫(yī)技科室進(jìn)行原因分析，改進(jìn)或完善相關(guān)管理體系。

4 成效與分析

4.1 行政職能部門實施成效與分析

我院建立以內(nèi)審機制為載體的綜合目標(biāo)管理方案，安排臨床管理骨干檢查、評判職能部門的工作，不斷強化全員按規(guī)范做事的習(xí)慣，自覺進(jìn)行自我質(zhì)控和相互質(zhì)控。此外，通過對臨床醫(yī)技科室的內(nèi)審檢查可以看出職能部門監(jiān)管的痕跡與成效，便于監(jiān)管模式的構(gòu)建[5-6]。2017年下半年，我院行政職能部門月度考核平均成績比上半年提高了3.00%，醫(yī)院第三方滿意度測評指標(biāo)提高了1.21%，醫(yī)患糾紛與投訴發(fā)生率分別下降了0.04%和0.08%。以內(nèi)審機制為載體的行政職能部門綜合目標(biāo)管理方案促進(jìn)我院形成了良好的質(zhì)量管理文化。

4.2 臨床醫(yī)技科室實施成效與分析

以往臨床醫(yī)技科室的考核主要由職能部門按常規(guī)月度考核計分，由于督查部門與被查科室長期固定，可能存在偏袒及送“人情分”現(xiàn)象。而內(nèi)審是模擬第三方檢查，采用交叉檢查策略，公平公正、實事求是地幫助科室發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題。考核辦將內(nèi)審發(fā)現(xiàn)的問題按規(guī)定扣分，科室負(fù)責(zé)人及員工也會意識到自身肩負(fù)的責(zé)任，能夠高度重視月度考核及內(nèi)審工作，從而推動自身加強科室管理工作，有效提升了部分醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)。與2017年上半年相比，2017年下半年臨床科室的藥占比下降了0.32%，抗菌藥使用率下降了0.96%，醫(yī)務(wù)性收入占比提高了0.07%，但平均住院日和醫(yī)用耗材占比的改善幅度不明顯。因此，內(nèi)審組將督促相應(yīng)職能部門加強該2項指標(biāo)的監(jiān)管。

5 思考與建議

我院以內(nèi)審機制為載體的綜合目標(biāo)管理方案仍有不完善的地方，比如職能部門和臨床醫(yī)技科室的綜合目標(biāo)管理考核細(xì)則中存在欠合理的審核項；內(nèi)審是模擬第三方檢查，客觀上存在外行查內(nèi)行的現(xiàn)象，而且內(nèi)審員隊伍也比較年輕，未完全掌握質(zhì)量管理體系的審核程序、技巧和方法，導(dǎo)致檢查的結(jié)果有時發(fā)生偏差。針對上述問題，我院將持續(xù)改進(jìn)，收集建議，每年修訂職能部門和臨床醫(yī)技科室的綜合目標(biāo)管理考核細(xì)則；強化內(nèi)審員管理與培訓(xùn)，對內(nèi)審工作缺乏積極性且不負(fù)責(zé)的內(nèi)審員，取消其資格；對有積極性但能力需提高的內(nèi)審員，給予更多的培訓(xùn)機會。內(nèi)審員除本專業(yè)外，還要選擇第二專業(yè)，能夠進(jìn)行跨專業(yè)審核，不斷滿足新形勢下質(zhì)量考評工作的要求。