林映蘭 鄭休嘉 葉素芳

由于胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌三野根治術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，減少了兩個(gè)大切口，創(chuàng)傷小、出血少、疼痛減輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，近年來得到了廣泛的開展。但由于聯(lián)合胸腹腔鏡手術(shù)難度大，要求高，故手術(shù)時(shí)間較長，并且側(cè)臥位患者肢體活動(dòng)受限，支撐點(diǎn)的皮膚受壓時(shí)間長，加上麻醉對(duì)循環(huán)生理的影響，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率增加，我科2012—2014年128例該手術(shù)患者中發(fā)生壓瘡22例，它的發(fā)生額外增加了患者的痛苦。近年來，我科對(duì)實(shí)行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌三野根治術(shù)患者采取了壓瘡形成的預(yù)防性護(hù)理，對(duì)減少術(shù)中壓瘡發(fā)揮了明顯的作用，提高了患者滿意度?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌三野根治術(shù)發(fā)生術(shù)中壓瘡的原因分析

1.1 術(shù)前未評(píng)估

術(shù)前沒有引起足夠重視，忽略受壓部位的檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)已存在的紅腫或風(fēng)險(xiǎn)因素，或急診手術(shù)無法全面檢查受壓部位等。此22例中有3例是急診手術(shù)，其中Ⅰ期2例、Ⅱ期1例。

1.2 體位的擺放

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌三野根治術(shù)需擺側(cè)臥位和仰臥位，涉及的受壓部位多。側(cè)臥位時(shí)受力點(diǎn)在耳廓、面顴、腋下、髂前上棘、肩峰、內(nèi)外踝部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)[1]；轉(zhuǎn)平臥時(shí)壓迫骶尾部及足跟，這些部位都是骨突處或脂肪、肌肉較薄處，全身重量集中在這里，且由于手術(shù)難度大，術(shù)中需要改變手術(shù)床的角度（左傾或右傾）以配合手術(shù)，造成剪切力進(jìn)一步增大。同時(shí)根據(jù)每臺(tái)手術(shù)不同的情況需變換各種體位，這些都提高了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。22例患者中有4例是術(shù)野暴露不夠好無法操作而頻繁進(jìn)行體位變換（大于7次）。

1.3 手術(shù)時(shí)間過長

手術(shù)時(shí)間是壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的主要因素。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌三野根治術(shù)要做胸腔、腹腔、頸部三個(gè)部位，手術(shù)時(shí)間長。發(fā)生的22例壓瘡患者平均手術(shù)時(shí)間330 min，而且由于患者術(shù)中需要長時(shí)間維持被動(dòng)體位，無法及時(shí)緩解局部組織的受壓[2]，再加上麻醉造成毛細(xì)血管壓增大，當(dāng)皮膚受壓時(shí)間及壓力達(dá)到相當(dāng)程度時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致壓瘡。國外研究表明，壓瘡發(fā)生率與手術(shù)室停留時(shí)間密切相關(guān)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過4 h后，每增加30 min發(fā)生壓瘡的概率增加約33%[3]，這22例病例中手術(shù)時(shí)間超過者8例，其中Ⅰ期6例、Ⅱ期2例。

1.4 床單不平整

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌三野根治術(shù)需先側(cè)臥再平臥，在麻醉后擺體位時(shí)由于拉扯床單后未及時(shí)拉平，再轉(zhuǎn)為平臥位時(shí)皺褶增多。由于皺褶造成皮膚受力不均極易產(chǎn)生壓瘡。訪組患者中4例壓瘡有3例皮膚壓痕形狀與床單皺褶的形狀相同，1例皮膚有多處壓痕。其中Ⅰ期3例、Ⅱ期1例。

1.5 受壓部位潮濕

因胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌三野根治術(shù)需要消毒三個(gè)部位的切口，側(cè)臥時(shí)過多的消毒液在重力作用下流到受壓處胸壁及髂前上棘，平臥時(shí)由于重力作用流到骶尾部及枕部，床單無法吸收過多的消毒液，又未及時(shí)清除，積聚在這些部位，使患者術(shù)中皮膚始終處于潮濕狀態(tài)[4]，導(dǎo)致了壓瘡。研究表明，皮膚有液體積聚者壓瘡發(fā)生率明顯高于無液體積聚者[5]。該組病例中有10例術(shù)中受壓處于潮濕狀態(tài)，部位包括髂前上棘、足跟、骶尾部，其中Ⅰ期8例、Ⅱ期2例。

1.6 低氧血癥

22例壓瘡患者均有發(fā)生低氧血癥，因胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌三野根治術(shù)術(shù)中會(huì)壓迫到肺部及氣管，造成通氣障礙、血氧飽和度下降，多處受壓部位皮膚血氧供給不足使皮膚處于缺氧狀態(tài)；另外由于麻醉藥物的使用，受壓組織部位以下血管擴(kuò)張，血流變慢，局部皮膚缺氧嚴(yán)重，極易發(fā)生壓瘡。研究表明，低氧血癥者壓瘡的發(fā)生率高于血氧正常者。

1.7 低體溫

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌三野根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長，補(bǔ)液量多；三野手術(shù)暴露部位多，三處體腔都要進(jìn)行沖洗；應(yīng)用胸腹腔鏡時(shí)二氧化碳?xì)怏w頻繁通過穿刺口進(jìn)出交換等帶走了患者身體的較多熱量，使患者體溫下降，血液循環(huán)不良，也提高了壓瘡發(fā)生率[6]。

1.8 其它

術(shù)后躁動(dòng)不安，增加了壓力、摩擦力、剪切力；術(shù)中由于低血壓，使用升壓藥可引起壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加。

2 預(yù)防性護(hù)理措施

2.1 及時(shí)評(píng)估

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌三野根治術(shù)是復(fù)雜的四級(jí)手術(shù)，護(hù)理人員要從思想上重視，先建立壓瘡預(yù)警體系，加強(qiáng)責(zé)任心，在術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估，10～14分為輕度危險(xiǎn)，15～19分為中度危險(xiǎn)，≥20分為高度危險(xiǎn)，對(duì)高度危險(xiǎn)患者要進(jìn)行會(huì)診，制定針對(duì)性的防護(hù)措施，告知患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的后果，以積極配合防范和治療。要重點(diǎn)觀察術(shù)中將會(huì)受壓的部位，注意是否已有紅腫等風(fēng)險(xiǎn)，可于術(shù)前先貼上防護(hù)貼聯(lián)合防護(hù)。

2.2 合理擺放體位

保持床單平整并使用啫喱墊，啫喱墊是由高聚亞氨酯凝膠和薄膜構(gòu)成，不含乳膠。研究[7]發(fā)現(xiàn)，使用啫喱墊能有效減少手術(shù)患者臥床時(shí)對(duì)受壓部位的平均壓強(qiáng)峰值。柔軟度好，抗壓減震，能很好順應(yīng)身體，還可以隨著受壓部位移動(dòng)而變形，且防水抗熱、不易生長細(xì)菌。首先在擺體位前應(yīng)先拉平床單，按要求正確擺放體位，可先指導(dǎo)患者在清醒狀態(tài)下擺成手術(shù)體位，然后讓患者自己調(diào)整到自己最舒適的角度，然后將胸科專用啫喱墊置于各處負(fù)重部位最佳的位置。安置好后使用寬條約束帶固定患者，以防變換體位時(shí)移動(dòng)，增加剪切力和摩擦力。帶上足跟墊，男患者注意保護(hù)陰囊不受壓。術(shù)中加強(qiáng)巡視，制定壓瘡觀察表，記錄相關(guān)信息。在征得醫(yī)生的同意下，每2小時(shí)左右適當(dāng)調(diào)整體位，可將受壓處稍抬起再放下，并活動(dòng)患者頭部、上下肢、膝關(guān)節(jié)、足跟等。

2.3 熟練配合

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌三野根治術(shù)術(shù)式復(fù)雜，步驟較多，要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟悉各手術(shù)步驟，做到熟練配合，以縮短手術(shù)時(shí)間，降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 保持皮膚干燥

消毒紗布不能過濕，以防止消毒液由于重力作用流向低處，造成受壓部位潮濕。選用吸水性能好的床單。在患者由側(cè)臥位轉(zhuǎn)為仰臥位時(shí)，要預(yù)防胸管、尿管等因牽扯脫落，使胸腔引流液或尿液刺激皮膚，造成皮膚損傷。

2.5 密切觀察病情

術(shù)中隨時(shí)關(guān)注血壓及血氧飽和度，保證液體量。及時(shí)處理特殊情況，減少低壓持續(xù)時(shí)間，預(yù)防低氧血癥。

2.6 做好保暖

常規(guī)使用溫鹽水沖洗。進(jìn)行另外一個(gè)切口消毒鋪巾時(shí)，動(dòng)作麻利，減少切口暴露在空氣中的時(shí)間。遮蓋其它暴露部位，做好保暖措施。

2.7 做好躁動(dòng)時(shí)的保護(hù)

我科護(hù)士在患者麻醉恢復(fù)期間，始終守在患者的身旁，安撫患者并適當(dāng)約束躁動(dòng)肢體，以降低摩擦力。

3 結(jié)果

通過執(zhí)行壓瘡預(yù)防性護(hù)理，我科2015—2016年實(shí)施的162例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌三野根治術(shù)僅發(fā)生4例壓瘡，原因皆是患者病情較重或胸腔重度粘連導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)前已有壓瘡高危風(fēng)險(xiǎn)及急診手術(shù)等難免因素，大大降低了壓瘡發(fā)生率。

4 討論

正常情況下，受神經(jīng)支配的皮膚能忍受5 h或更長時(shí)間的缺血，在69.75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力下持續(xù)受壓＞2 h會(huì)導(dǎo)致不可逆性的損害[8]。胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)負(fù)重部位受壓時(shí)間長，是急性壓瘡易發(fā)的手術(shù)類型。側(cè)臥位是術(shù)中壓瘡易發(fā)的體位[9]。所以必須采取綜合護(hù)理干預(yù)措施，通過多維度進(jìn)行干預(yù)，保護(hù)負(fù)重點(diǎn)和支點(diǎn)。經(jīng)過干預(yù)，本科在2017年順利進(jìn)行的胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌三野根治術(shù)均無發(fā)生壓瘡，減少了患者的痛苦，提高了護(hù)理質(zhì)量。上述證據(jù)說明，這些防護(hù)措施有利于降低術(shù)中壓瘡發(fā)生率，并且我們將在此基礎(chǔ)上不斷改善。

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