■ 鄧 璐 魯春桃 胡銀環(huán) 謝金柱

安全是人類最基本的需要，對于身患疾病的患者來說，安全更為重要。自1999年美國醫(yī)學研究院發(fā)表了《孰能無錯，構建更為安全的衛(wèi)生保健體系》報告后，患者安全逐漸成為學術組織、公眾媒體關注的焦點。當前患者安全的研究多關注醫(yī)療機構中的患者安全，而患者居家的安全問題則研究較少。據(jù)統(tǒng)計，大部分患者出院后直接回家進行康復，以家庭為單位的基礎照護成為居家照護的主要方式[1]。而家庭被認為是一個重要的高風險“過渡地帶”[2]，家庭環(huán)境對于患者安全起著較大的影響[3]。最新發(fā)布的國際患者安全目標中，針對患者居家護理提出了相應的患者安全目標[4]，患者居家安全也成為亟待考慮的問題。

1 患者居家安全概念

安全是指沒有受到威脅，沒有危險、危害、損失?；颊甙踩侵笇⑿l(wèi)生保健相關的不必要傷害降低到可接受的最低限的醫(yī)療風險控制過程[5]。而“患者居家安全”是將院內患者安全向家庭患者安全延伸，與院內患者安全比較而言，患者居家安全是指那些在出院后選擇回家康復的患者，或患有慢性病在家護理的患者。在家接受康復護理時將不必要的傷害降到最低的過程，這些傷害包括外在環(huán)境的傷害、護理的傷害以及社會等多方面的傷害。與醫(yī)療機構中的患者安全相比，患者居家安全護理涉及的人員更多，護理服務的專業(yè)性上差異較大，且住宅在設計上與醫(yī)療機構存在較大的差異，造成患者安全問題的外在因素更多，同時完善的安全事件預防和處理系統(tǒng)的缺乏，患者本身的脆弱性，導致患者在家庭條件下的安全問題更為復雜。

2 患者居家安全背景

2.1 人口老齡化，老年患者居家護理意愿更強

當前人口老齡化在各國普遍加劇，老齡人口比重在不斷加重。到2030年,美國老齡人口將超過20%[6]。截止到2016年，我國老齡人口已經超過2億，其中60%以上老年人患有心腦血管、代謝等2種以上慢性疾病，大量失能、半失能空巢老人需要居家醫(yī)療照護服務[7]?；疾〉睦夏耆烁敢饩幼≡诩依?，患者及其家屬通常更傾向于在家接受護理或在家恢復，更安靜的環(huán)境可以保證更好的睡眠質量以及更少醫(yī)院感染的威脅，居家照護作為傳統(tǒng)的照護模式逐漸被許多國家和地區(qū)所采用。

2.2 居家護理費用低，節(jié)省醫(yī)療花費

美國醫(yī)療保險服務費規(guī)定，可以償付包括護理身體等家庭護理服務以及病人短期護理的用品和設備[8]。2016年，國家“十三五”規(guī)劃綱要提出“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”。該項制度可為參保的患者提供社區(qū)居家照護，由護理人員為居家的參保老人上門提供照護服務，并按規(guī)定結算護理費用，減輕了居家患者的經濟負擔。另外對那些有慢性病的患者來說，慢性病的病程長、藥品負擔重，患者及其家屬發(fā)現(xiàn)居家護理比在醫(yī)療機構或護理院獲得的長期護理更能負擔，對于居家護理的依賴也將會越來越多。

2.3 移動醫(yī)療的發(fā)展，為居家照護提供技術支持

研究表明，技術增加了患者在家療養(yǎng)的時間以及保證了患者的安全感[9]，遠程醫(yī)療、移動醫(yī)療發(fā)展迅速為居家照護提供了更好的技術支撐。投資于家庭護理相關的技術已經在2016年超過2億美元[10]，優(yōu)質居家護理的需求刺激了相關技術的發(fā)展，點點醫(yī)、貼心醫(yī)生等移動醫(yī)療應用也推出醫(yī)護上門服務，為患者居家護理的實現(xiàn)提供保證，患者在必要的時候可以通過便捷的應用程序實現(xiàn)診療，進一步促進了患者居家康復得以實現(xiàn)。但對于患者居家中的安全問題仍缺乏進一步的了解。

3 患者居家安全現(xiàn)狀

3.1 患者居家安全問題多發(fā)于老年人及慢性病患者

據(jù)統(tǒng)計，美國接受居家護理的人大多是身體較弱者和老年人，70%的居家護理患者年齡超過65歲，17%的患者年齡在85歲以上，一大部分患者有多種慢性病。老年患者對于護理的需求更大且周期更長，發(fā)生患者安全事件的可能性也就越大。另外老年患者的照護是一個長期的過程，患者心理也會有相應的變化，其對于患者安全也會產生影響。研究顯示，目前我國老年癡呆患者大多選擇在家中由家屬照護者陪護，而大多數(shù)的家屬由于對疾病相關知識和一些基本護理知識的缺乏，致使許多老年癡呆患者出現(xiàn)安全意外，給患者及其家庭造成了更大的傷害和負擔。

3.2 患者居家安全問題及不良事件多發(fā)且多元化

最新的一項調查顯示，近1年加拿大居家護理患者經歷過不良事件的比率達到10%～13%[11]。美國調查發(fā)現(xiàn)，1/3的居家護理患者有過至少一次的外傷，超過一半的患者有過壓瘡，跌倒造成的傷害是家庭保健中最常發(fā)生的不良事件之一，是導致居家患者受傷甚至死亡的主要原因[12]。

多種藥物和潛在不適當藥物的使用是導致居家安全問題的關鍵因素[13]，用藥錯誤出現(xiàn)在70%的居家護理患者身上[6]，這一比率對于那些患有慢性病且經常住院的患者會更高[14]，居家環(huán)境中其他與藥品相關的安全問題還包括不合適的劑量，藥品順序、名稱的混淆，以及安全的存儲藥物也是居家環(huán)境下需要考慮的問題。此外家庭經濟、用藥依從性問題對患者的安全也造成極大的影響。

家庭環(huán)境下藥品之外的隱患主要包括臺階無扶手、日常用品的擺放、地面濕滑、有門階等活動障礙物、房間設施不適宜等[15]，而對于安全事件的預防和處理缺乏相應的措施，這也導致家庭背景下安全問題將會以更復雜的形式出現(xiàn)。當前中國患者居家安全的問題包括跌倒、墜床、傷人或自傷、誤食或食物梗阻、走失、燙傷等問題[16]。

3.3 照護者角色多樣化

醫(yī)院環(huán)境下，專業(yè)醫(yī)學背景的醫(yī)生、護士以及專業(yè)技術人員的貢獻是患者安全的保證。而居家環(huán)境下的患者安全，照護者的角色不確定性較大，參與患者照護的人員則有多樣的選擇，可能是患者的家屬、朋友、鄰居或者是志愿者，也可能是具有專門醫(yī)學知識，為其提供專業(yè)服務的醫(yī)技人員，也可能是在生活上以及專業(yè)護理上都能提供服務的機構看護人員。參與患者居家護理的人員越多，其中存在的不安全因素也就越多，不同照護者之間的護理差異，溝通與交流問題等都會對患者安全產生影響。

4 患者居家安全未來發(fā)展趨勢

4.1 患者居家安全不良事件的分類與上報

居家不良事件多發(fā)，但由于沒有專業(yè)的劃分，因此在居家患者不良事件的上報方面，既缺乏統(tǒng)一的分類也沒有專門的系統(tǒng)進行上報。Doran等[17]采用德爾菲法識別了加拿大居家護理中嚴重且需要報告的事件，最后確定與患者服務計劃有關的嚴重損傷、因用藥導致的急診或入院、導管部位感染以及護理相關的嚴重損傷這4大類為需要報告的不良事件。Lang等[18]將患者居家安全問題分為居家環(huán)境、護理、社會以及功能性患者居家安全問題，獲得普遍的認可。我國對于患者居家安全尚未見統(tǒng)一的劃分，可以依據(jù)中國的國情在此基礎上進行借鑒，將我國患者居家安全問題進行詳細的劃分。

在居家安全事件的上報問題上，美國為監(jiān)測護理質量而建立了居家護理質量標準評估系統(tǒng)，但尚未發(fā)現(xiàn)專門針對患者居家安全事件的評估及上報系統(tǒng)[19]。由于醫(yī)院背景下患者安全問題可以依托醫(yī)院自身的系統(tǒng)進行事件上報和解決，而家庭的分散以及系統(tǒng)缺乏，無法進行及時和自愿地上報。結合當前家庭醫(yī)生簽約制度，以社區(qū)為背景，家庭醫(yī)生進行統(tǒng)計和上報，呼吁患者參與自身患者安全的建設中，主動向醫(yī)生告知發(fā)生的居家安全事件，而農村地區(qū)，則需要鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)揮更大的作用，將安全問題進行整理和上報。

4.2 照護者服務的標準化培訓

醫(yī)院背景下護理工作有規(guī)范的操作要求，醫(yī)務人員都是經過統(tǒng)一的考核和培訓，因此患者在院內的護理不存在異質性。而居家環(huán)境下的護理操作因提供護理服務的群體大多是非專業(yè)化人員，對于統(tǒng)一的操作缺乏規(guī)范的定義，對患者居家安全就會產生影響。因此要對提供服務的人員進行標準化培訓。我國進行居家照護的多為患者家屬，當前我國家庭醫(yī)生簽約制度建立，因此要發(fā)揮家庭醫(yī)生的作用，開展居家護理服務培訓項目，鼓勵家庭醫(yī)生在開展問診的同時開展教學服務，為那些需要學習的照護者進行基礎護理知識培訓，改善患者居家安全問題[20]，同時要鼓勵服務提供者之間的交流與溝通，確保在不同照護者之間必要信息得以傳遞。

4.3 患者居家安全的監(jiān)測和評估

住宅條件下的安全問題因缺乏系統(tǒng)而全面的監(jiān)測更為復雜。歐美國家用于評價居家護理質量比較流行的指標主要是基于最小數(shù)據(jù)集的居家護理質量指標（home care quality indicators，HC-QIs）[21]。而針對患者居家安全全方位質量監(jiān)測的系統(tǒng)尚未形成，因此很有必要形成一套系統(tǒng)的居家安全監(jiān)控系統(tǒng)和質量改進系統(tǒng)，確保患者居家安全。Gershon等[22]研發(fā)了家庭安全核對表，將家庭中的危害分為跌倒、火災或電器危害、生物或不衛(wèi)生的危害、其他雜項的危害，以及化學的危害。徐敏佳等[23]針對農村高血壓患者也開發(fā)了居家安全風險評估問卷。黃雷等[24]在我國患者安全目標的基礎上構建了社區(qū)家庭病床患者安全的指標體系。

因此對于患者獲得的照護應形成一套完善的質量評估系統(tǒng)，包括對照護服務的考核以及監(jiān)督。其次社區(qū)醫(yī)療機構在與患者簽約時，也可為患者提供居家安全危險因素檢核服務，而首要需要做的就是制定患者居家安全檢核工具。針對醫(yī) 療機構的患者安全測評工具已經發(fā)展較成熟，且在廣泛的使用。因此針對患者居家安全相應的測評工具也應進行研究，發(fā)現(xiàn)對患者造成二次傷害的危險因素，從而采取更具針對性和具體的改進措施。

5 小結

安全是醫(yī)療質量的核心。患者安全一直是醫(yī)療機構關注的重點，由此延伸出的患者居家安全也尤為重要。患者居家安全得以保證對于減少重復入院、降低患者醫(yī)療費用等都有重要的意義。當前我國“長期護理險制度”“家庭醫(yī)生簽約制度”等規(guī)章制度的出臺為患者實現(xiàn)居家康復提供經濟和人力保障，但住宅的本質功能是提供居住，居家護理中的不安全因素較多，對患者安全仍造成極大的威脅，不利于患者的康復潛在因素仍較多。未來要更加關注測量患者居家安全，針對性地開發(fā)測評工具，考核患者的居家環(huán)境，對患者獲得的居家護理進行考核，同時落實轉診制度，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”應形成一套完整的體系，確保患者出院后在家康復的安全性。同時可以利用當前發(fā)達的信息技術，以網絡為支撐，將醫(yī)務人員、患者、照護人員聯(lián)系起來，在出現(xiàn)安全問題時能有相應的應急措施和方案，減少患者居家傷害，保證患者最大的健康產出。