陶國運(yùn)，艾莉莎，張麗

在我國，針對慢性丙型肝炎患者多選用利巴韋林（RBV）聯(lián)合聚乙二醇干擾素-α（Peg-IFN-α）治療。治療前，病毒載量低和基因2、3型HCV感染被公認(rèn)為抗病毒治療后能獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（sustained virologic response，SVR）的正性預(yù)測因素[1]。為改善基因1b型慢性丙型肝炎患者的治療效果，本研究監(jiān)測了RBV血藥濃度，以探討其指導(dǎo)治療的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月～2016年10月我科收治的基因1b型慢性丙型肝炎患者121例，男61例，女60例；年齡24～58歲，平均年齡（42.23±11.87）歲。診斷依據(jù)2004年發(fā)布的《丙型肝炎防治指南》的標(biāo)準(zhǔn)。排除合并艾滋病病毒或其他肝炎病毒感染、自身免疫性疾病及嚴(yán)重的精神性疾病患者，排除哺乳或妊娠期婦女，排除酗酒、吸毒、甲狀腺疾病、惡性腫瘤及患有嚴(yán)重的心腦血管疾病患者，排除6個(gè)月內(nèi)經(jīng)免疫抑制劑治療的患者，排除藥物性肝損傷或肝硬化患者。

1.2 治療方法 給予所有患者RBV（南昌濟(jì)生制藥公司）12～16 mg·kg-1·d-1，分 3 次口服，Peg-IFN-α（上海羅氏制藥有限公司）180 mg皮下注射，1次/w。治療1年，停藥后隨訪24周。依據(jù)亞太肝病研究學(xué)會(huì)HCV感染診斷與治療共識(shí)及丙型肝炎防治指南，在隨訪結(jié)束時(shí)患者血清HCV RNA仍低于檢測下限者為SVR。

1.3 檢測 使用Olympus AU5400全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測血清生化指標(biāo)；采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測血清HCV RNA；采用HCV基因分型芯片技術(shù)行HCV基因分型檢測。

1.4 利巴韋林血藥濃度檢測方法的建立與應(yīng)用 采用HPLC-MS/MS測定法。使用Shimadzu LC-2010CHT液相色譜系統(tǒng)及Finnigan Surveyor LC-TSQ Quantum Ultra AMLCMS/MS系統(tǒng)（美國Thermo Finnigan公司），優(yōu)化血清樣本分析方法。HPLC條件：流動(dòng)相：甲酸0.2%乙酸鈉水溶液（A）0.05 mmol/L-甲酸0.2%乙酸鈉甲醇溶液（B）0.05 mmol/L，色譜柱：Curosil-PFPu柱（150 mm×4.6 mm，5 micron），梯度洗脫：0 min（92%A）-1.5 min（92%A）-4.0 min（10%A）-4.1 min（92%A）-6.0 min（92%A），1 ml/min 為流速，柱后分流 7：3，測定質(zhì)譜；40℃為柱溫。MS/MS條件：采用電噴霧正離子化（ESI+）測定RBV，5.00 kv為噴霧電壓，40 Arb為鞘氣，10 Arb輔助氣壓，350為毛細(xì)管溫度，0.5 Arb離子掃尾氣壓力。三重四極質(zhì)譜MRM檢測，內(nèi)標(biāo)記噴昔洛韋鈉選擇性反應(yīng)檢測離子m/z 254.3-m/z 152.1，RBV選擇性反應(yīng)檢測離子m/z267.0-m/z135.1，20和25 ev分別為噴昔洛韋鈉和 RBV的碰撞能量。在以上色譜要求下，測定空白血清添加RBV和內(nèi)標(biāo)記、空白血清。內(nèi)源性物質(zhì)干擾峰與RBV和噴昔洛韋鈉分離良好，不干擾測定。15～6000 ng/ml為RBV標(biāo)準(zhǔn)曲線線性范圍，400 ng/ml（中）、40 ng/ml（低）、4000 ng/ml（高）濃度水平具有良好的批內(nèi)及批間（3個(gè)濃度水平均低于15%）精密度，具有良好的準(zhǔn)確度（高、中濃度水平DIF均低于15%，低濃度DIF低于2%）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗(yàn)；采用ROC曲線分析，90%為敏感度最低限值，參考Youden指數(shù)最大法確定最佳RBV血藥濃度預(yù)測獲得SVR的RBV服用劑量。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況及其患者的基線資料和RVB血藥濃度 本組患者均完成1年治療，隨訪24周，61例（50.4%）患者獲得SVR，60例（49.59%）患者未獲得SVR。兩組患者治療前血清HCV RNA水平無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；未獲得SVR患者平均年齡較獲得SVR組患者大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；未獲得SVR組患者服用RBV劑量低于獲得SVR組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 獲得與未獲得SVR患者基線資料和 RVB血藥濃度（%，±s）比較

與無SVR比，①P＜0.05

SVR（n=61） 無 SVR（n=60）基線 HCV RNA（lg copies/ml） 5.8±0.9 5.9±0.9平均年齡（歲） 35.1±11.5① 53.2±13.3 RBV（mg·kg-1·d-1）15.2±1.2①10.3±2.8 RBV血藥濃度（ng/ml） 4 w 1893.9±740.6① 1223.5±722.1 12 w 2029.3±547.5① 1286.4±685.2 24 w 2012.3±354.5① 1305.1±692.4 48 w 2093.6±540.2① 1121.4±655.2性別 男 30（49.2） 31（51.7）女 31（50.8） 29（48.3）

2.2 獲得SVR與RBV服用劑量的關(guān)系 依據(jù)ROC曲線分析，以RBV服用劑量判斷獲得SVR的曲線下面積（AUC）為0.96（95%CI，0.00～1.00），表明以此預(yù)測療效的準(zhǔn)確性較高。當(dāng)服用 RBV＞13.05 mg·kg-1·d-1時(shí)，其預(yù)測的敏感度為100%，特異度為85%。

2.3 獲得SVR與RBV血藥濃度的關(guān)系分析 經(jīng)ROC曲線分析，參考Youden指數(shù)最大法，當(dāng)RBV血藥濃度＞1262.5 ng/ml時(shí)，其預(yù)測患者獲得SVR的敏感度為90%，特異度為60%。在治療第12周時(shí)，以RBV血藥濃度預(yù)測的AUC達(dá)到0.83（95%CI，0.68～0.97），表明 RBV 血藥濃度具有較好的預(yù)測獲得SVR的價(jià)值。當(dāng)RBV血藥濃度＞1432 ng/ml時(shí)，其預(yù)測的敏感度為100%，特異度為65%。

3 討論

全球感染HCV的人口約達(dá)3%，HCV感染后具有極高的慢性化發(fā)生率，長期感染的患者易發(fā)生肝硬化或肝細(xì)胞癌[2-3]。臨床上，經(jīng)典的治療方法是采用利巴韋林聯(lián)合α-干擾素治療。近年來，國外已有直接抗病毒藥物（DAA）投放市場，但由于DAA尚未在我國上市，所以我國治療CHC的常用方法仍然是RBV聯(lián)合Peg-IFNα[4]?；蛐秃筒《据d量是確定RBV聯(lián)合Peg-IFNα方案治療CHC患者療效的主要因素，但影響病毒學(xué)應(yīng)答的因素還很多[5]。

本研究結(jié)果顯示，未獲得SVR患者較獲得SVR患者平均年齡大，服用RBV劑量低于獲得SVR患者。獲得SVR組在治療第4、12、24、48周 RBV血藥濃度顯著高于未獲得SVR組，提示RBV血藥濃度和RBV服用劑量與獲得SVR存在一定的關(guān)系。因此，在可能的情況下，盡量讓患者應(yīng)用足夠劑量的藥物很重要。依據(jù)ROC曲線分析，服用RBV劑量和RBV血藥濃度對獲得SVR具有一定的預(yù)測作用，與有關(guān)報(bào)道的結(jié)果一致[6]。

綜上所述，監(jiān)測利巴韋林血藥濃度對基因1b型慢性丙型肝炎患者在標(biāo)準(zhǔn)治療后能否獲得SVR具有預(yù)測作用，提高抗病毒藥物的血藥濃度并維持在一定的水平，可有效提高治療效果。

[1]汪茂榮，張馨，楊志國，等.聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合利巴韋林治療基因1b型慢性丙型肝炎中利巴韋林血藥濃度與療效的關(guān)系. 中華肝臟病雜志，2016，24（3）：175-180.

[2]Toyoda H，Kumada T，Tada T，et al.Erratum to：Safety and efficacy ofdualdirect-acting antiviraltherapy（daclatasvir and asunaprevir）forchronichepatitisC virusgenotype 1 infection in patients on hemodialysis.J Gastroenterol，2016，51（7）：750.

[3]Berger KL，Scherer J，Ranga M，et al.Baseline polymorphisms and emergence of drug resistance in the NS3/4A protease of hepatitis C virus genotype 1 following treatment with faldaprevir and pegylated interferon alpha2a/ribavirin in phase 2 and phase 3 studies.Antimicrob Agents Chemother，2015，59 （10）：6017-6025.

[4]Boursier J，Ducancelle A，Vergniol J，et al.The CUPIC algorithm：an accurate model for the prediction of sustained viral response under telaprevir or boceprevir triple therapy in cirrhotic patients.J Viral Hepat，2015，22（12）：1002-1010.

[5]Voelker R.Combination treatment for HCV.JAMA，2016，315（11）：1101.

[6]Zhang X.Direct anti-HCV agents.Acta Pharm Sin B，2016，6（1）：26-31.