沈君怡 王卿煒

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），是尿毒癥維持性血液透析治療患者常見的并發(fā)癥之一，可以引起心肌、造血系統(tǒng)、骨骼、皮膚、脂質(zhì)代謝等多系統(tǒng)的疾病和癥狀[1]，臨床除血液透析及藥物治療外，對(duì)于少數(shù)內(nèi)科治療無(wú)效的重度患者手術(shù)治療是安全可行的方法[2]。而術(shù)前影像學(xué)準(zhǔn)確定位診斷對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的手術(shù)治療具有重要意義，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，因此研究收集9例尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)行手術(shù)治療患者的術(shù)前MRI影像進(jìn)行回顧性分析，探討MRI平掃檢查方法對(duì)病變甲狀旁腺術(shù)前定位診斷的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2—11月于我院首次行甲狀旁腺全切除加自體前臂移植術(shù)的患者9例，其中男2例，女7例，年齡25～81歲，平均年齡（51.8±15.0）歲。所有患者均為確診尿毒癥并于我院規(guī)律行維持性血液透析治療的患者，根據(jù)病史及臨床生化檢查明確有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)但是內(nèi)科治療無(wú)效，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的時(shí)間為2個(gè)月～5年。所有患者術(shù)前均行MRI平掃檢查定位病變甲狀旁腺。

1.2 MRI檢查方法

所有患者均在SIEMENS MAGNETOM ESSENZA 1.5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)下掃描，患者仰臥于掃描床，采用頸前線圈進(jìn)行信號(hào)采集，進(jìn)行T1WI橫軸位、冠狀位成像及T2WI橫軸位、冠狀位及矢狀位成像，T1WI均采用TSE序列，T2WI橫軸位采用Dixon序列，T2WI冠狀位及矢狀位采用Tirm序列，層厚4 mm，層間距0.4 mm，視野（FOV）200 mm×200 mm，矩陣 320×256。

1.3 MR圖像分析

由兩位影像主治醫(yī)師對(duì)MRI圖像進(jìn)行分析和判斷，觀察甲狀腺旁表現(xiàn)為等T1或稍低T1信號(hào)，稍高T2或高T2信號(hào)的小結(jié)節(jié)，主要在雙側(cè)甲狀腺后方，氣管食管溝及頸總動(dòng)脈旁或上縱隔之間異位甲狀旁腺可能部位尋找[3]，在多方位多序列仔細(xì)比對(duì)，記錄發(fā)現(xiàn)的病變甲狀旁腺的個(gè)數(shù)及位置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為甲狀旁腺增生，9例患者共發(fā)現(xiàn)增生甲狀旁腺34枚，其中左上8枚，左下9枚，右上8枚，右下9枚。檢出3枚者2例，檢出4枚者7例。病變甲狀旁腺單個(gè)最大者長(zhǎng)徑2.5 cm，最小者長(zhǎng)徑0.5 cm。其中5例患者合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

分析9例患者的MRI圖像總共診斷病變甲狀旁腺26枚，對(duì)病變甲狀旁腺的檢出敏感度為76.47%（26/34）。其中左上4枚，左下9枚，右上6枚，右下7枚，下甲狀旁腺檢出率88.89%（16/18），上甲狀旁腺檢出率62.50%（10/16），下甲狀旁腺檢出率比上甲狀旁腺檢出率高，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。漏診6例患者的8枚病變甲狀旁腺，漏診率為23.53%（8/34）。診斷6例患者同時(shí)存在甲狀腺內(nèi)病變，其中1例誤診為甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，后經(jīng)術(shù)中觀察及病理診斷為甲狀旁腺增生，其余5例經(jīng)病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)常見于尿毒癥血液維持性透析治療患者，隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，維持性透析患者的存活時(shí)間延長(zhǎng)，尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)成為困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)重要問(wèn)題。大多數(shù)患者通過(guò)血液透析調(diào)整血鈣、降低血磷、補(bǔ)充鈣制劑、應(yīng)用活性維生素D及維生素D類似物等內(nèi)科治療手段能有效改善貧血、脂質(zhì)代謝紊亂等癥狀[4]。但是少數(shù)嚴(yán)重的藥物治療無(wú)效的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者因多器官多系統(tǒng)損害長(zhǎng)期遷延，致畸致殘，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，往往造成患者和家庭在經(jīng)濟(jì)和心理上的沉重負(fù)擔(dān)[5]。這類患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，臨床常用手術(shù)方式為甲狀旁腺全切除加自體前臂移植術(shù)[6]，術(shù)后可以改善患者鈣磷代謝，改善礦物質(zhì)、骨代謝紊亂，增加骨量，降低骨折發(fā)生率[7]，還可以改善患者心臟結(jié)構(gòu)和功能等[8]。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是真正做到甲狀旁腺的全切除，然而甲狀旁腺體積小，且多位于甲狀腺左右葉的后內(nèi)側(cè)[9]，即使發(fā)生彌漫增生或形成結(jié)節(jié)狀增生術(shù)前臨床觸診仍然多數(shù)為陰性，術(shù)前只有通過(guò)影像學(xué)檢查初步判斷病變甲狀旁腺位置來(lái)提高手術(shù)成功率。所以手術(shù)前準(zhǔn)確的影像學(xué)定位診斷對(duì)提高手術(shù)成功率有重要意義。

臨床常用的超聲、CT、MRI和放射核素顯像等多種影像檢查對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的術(shù)前定位定性均有輔助作用，但是也都有其局限性。有研究提出放射核素顯像作為定位甲狀旁腺增生的輔助檢查，具有不可替代的作用[10]，并且在多數(shù)大型三甲綜合醫(yī)院得到較普遍應(yīng)用，但是在縣級(jí)及以下基層醫(yī)院往往缺乏放射核素顯像的檢查設(shè)備和檢查試劑，多數(shù)患者也因疾病或經(jīng)濟(jì)等各種原因無(wú)法轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者由于慢性腎衰竭，大多數(shù)無(wú)法進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查，只行CT平掃檢查軟組織對(duì)比效果不理想，可能導(dǎo)致甲狀腺旁的軟組織結(jié)節(jié)密度差異不大而出現(xiàn)甲狀旁腺與周圍血管、淋巴結(jié)等鑒別診斷的困難。超聲檢查快速實(shí)時(shí)、操作簡(jiǎn)便而且費(fèi)用低廉，廣泛應(yīng)用于甲狀腺及甲狀旁腺病變的篩查和定位，但是多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)、周圍血管及淋巴結(jié)、氣管食管溝肌肉等均存在干擾超聲波的可能[11]，使得超聲檢查漏診及誤診多見，并且超聲檢查無(wú)法為手術(shù)醫(yī)生提供直接客觀并明確的影像圖像。MRI多平面多方位檢查能清晰顯示病變甲狀旁腺與周圍組織的毗鄰關(guān)系，其中T1WI圖像能顯示良好解剖結(jié)構(gòu)，可以為手術(shù)醫(yī)生提供客觀的三維立體圖像，提高術(shù)前甲狀旁腺定位的準(zhǔn)確性；多序列成像尤其T2WI脂肪抑制圖像具有良好的軟組織對(duì)比，突出顯示稍高T2信號(hào)或高T2信號(hào)的病變甲狀旁腺，提高異常信號(hào)甲狀旁腺的檢出率；MRI對(duì)血管的流空效應(yīng)彌補(bǔ)患者因腎功能不全無(wú)法行增強(qiáng)檢查的缺陷，容易鑒別區(qū)分小血管與病變甲狀旁腺[12]；MRI檢查還可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)病變，有利于醫(yī)生手術(shù)中同時(shí)處理甲狀腺及甲狀旁腺病變。該研究中MRI檢查對(duì)上、下甲狀旁腺檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可能是因?yàn)椴±龜?shù)較少導(dǎo)致的結(jié)果偏差；其中1例病理診斷為甲狀旁腺增生的患者術(shù)前誤診為甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，術(shù)中觀察考慮結(jié)節(jié)緊貼甲狀腺被膜導(dǎo)致誤診。

綜上所述，術(shù)前MRI檢查對(duì)病變甲狀旁腺的敏感度較高，能較準(zhǔn)確定位診斷甲狀旁腺增生，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，為手術(shù)醫(yī)生提供較多信息。因此，在基層醫(yī)院MRI平掃檢查是尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者手術(shù)前定位診斷的重要輔助檢查。

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