李曉寧 夏文華 陳翠云 武紋羽

痤瘡是皮膚科常見病，好發(fā)于青春期，是毛囊皮脂腺的慢性炎癥，愈后常遺留不同程度的瘢痕，對患者身心造成嚴(yán)重的影響[1]。痤瘡的瘢痕包括增生性瘢痕和萎縮性瘢痕，而其中萎縮性瘢痕治療較為棘手，目前常用的治療辦法有很多，二氧化碳點(diǎn)陣激光介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，引起長達(dá)數(shù)月的膠原改建重塑，成為凹陷型瘢痕的常用治療方法[2]。但激光換膚術(shù)對皮膚的損傷比較大，恢復(fù)時(shí)間長，亞洲人容易出現(xiàn)色素沉著，如何減少色沉的產(chǎn)生一直困擾臨床醫(yī)生和患者。果酸（a-羥基酸）是從多種天然水果或者酸奶中提取的有效成分，果酸可以使角質(zhì)形成細(xì)胞粘連性減弱，角質(zhì)層脫落，促進(jìn)色素代謝，能夠有效治療色素沉著[3-5]，此次臨床治療病例觀察，用于判斷果酸聯(lián)合二氧化碳點(diǎn)陣激光治療是否可以減少激光術(shù)后的色沉發(fā)生率。

Visia數(shù)字皮膚分析儀運(yùn)用多重光譜影像科技，從斑點(diǎn)，紫外線光斑，棕色斑，紅色區(qū)等8個(gè)能影響面容，皮膚健康的范疇進(jìn)行分析，而斑點(diǎn)，紫外線光斑，棕色斑，紅色區(qū)能夠影響皮膚的顏色，分析的結(jié)果以絕對分值，百分比值，斑點(diǎn)個(gè)數(shù)和臉部照片的方式呈現(xiàn)出來，選取色素和紅色區(qū)域的絕對分值作為治療前后的參照，對比復(fù)合果酸聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光與單純使用CO2點(diǎn)陣激光的色素沉著情況進(jìn)行評估。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016—2017年招募20例凹陷性痤瘡瘢痕的患者入組。隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組與對照組。實(shí)驗(yàn)組10例，男性6例，女性4例，年齡18～36歲，平均為25.7歲，實(shí)驗(yàn)組治療采用果酸治療配合CO2點(diǎn)陣激光；對照組10例，男性7例，女性3例，年齡19～37歲，平均為23.2歲，只采用CO2點(diǎn)陣激光治療。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）孕婦、哺乳期婦女；（2）有瘢痕疙瘩病史；（3）皮膚腫瘤患者；（4）精神異常者；（5）瘢痕周圍皮膚感染者；（6）近期有日光曝曬史及有光敏性藥物服用史；（7）使用免疫抑制劑的患者；（8）有復(fù)發(fā)性單純皰疹病史者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 治療前給患者進(jìn)行Visia皮膚分析，介紹治療療程和注意事項(xiàng)，簽署治療同意書，拍照后治療區(qū)域外用2.5%利多卡因軟膏表面麻醉40 min。

1.2.2 治療參數(shù)以及過程 實(shí)驗(yàn)組患者先進(jìn)行面部復(fù)合果酸（Biophyto-genesis）治療，果酸治療采用百植萃果酸套包及日常護(hù)理組合，3 d后進(jìn)行CO2點(diǎn)陣激光治療。過程：（1）術(shù)前去除表面麻醉藥，并用新潔爾滅清潔皮膚；（2）采用CO2點(diǎn)陣激光（Candela公司）治療。激光波長為10 600 nm，選擇CO2RE Deep模式，密度3%～5%，能量50～60 mJ，點(diǎn)陣換膚模式進(jìn)行治療。根據(jù)痤瘡瘢痕的形狀，點(diǎn)陣的圖形可以選擇圓形，方形，長方形等，掃描方式盡量排列整齊，避免重復(fù)治療導(dǎo)致局部能量加倍，增加色沉的風(fēng)險(xiǎn)。對照組不經(jīng)復(fù)合果酸治療，直接根據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行CO2點(diǎn)陣激光治療。

1.2.3 指標(biāo)評價(jià) 使用復(fù)合果酸前（W0）、果酸治療3 d后CO2點(diǎn)陣激光治療前（W1）、CO2點(diǎn)陣激光治療后1周（W2）、CO2點(diǎn)陣激光治療后2周（W3）、CO2點(diǎn)陣激光治療4周后隨訪時(shí)（W4）分別用Visia皮膚檢測儀來檢測皮膚的變化，取斑點(diǎn)，紫外線光斑，棕色斑，紅色區(qū)的絕對分值，red area的絕對值進(jìn)行前后對比，色素和紅斑的改善以斑點(diǎn)，紫外線光斑，棕色斑，紅色區(qū)的絕對分值的變化率衡量，變化率=（W1/W2/W3/W4-W0）/W0×100%。

2 結(jié)果

色素沉積情況比較：受試者斑點(diǎn)，紫外線光斑，棕色斑，紅色區(qū)的的絕對分值。10個(gè)受試者聯(lián)合果酸治療側(cè)8周后，斑點(diǎn)測定顯示：（spot）色素沉積變化率降低11.90%，即治療前后色素沉積情況改善，而點(diǎn)陣激光單一治療側(cè)（spot）色素沉積百分比值平均值為降低5.96%，即治療前后聯(lián)合果酸治療色素沉積改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組單獨(dú)CO2點(diǎn)陣激光治療后差異顯著，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。紫外線光斑測定顯示：（紫外線光斑）聯(lián)合果酸治療色素沉積變化率為降低26.81%降低顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。而點(diǎn)陣激光單一治療側(cè)（spot）色素沉積變化率23.29%，即治療前后色素沉積產(chǎn)生差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。棕色斑測定結(jié)果顯示：（棕色斑）聯(lián)合果酸治療色素沉積變化率為降低了13.60%，而點(diǎn)陣激光單一治療側(cè)（brown spot）色素沉積變化率為略有增加，增加5.51%差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即治療前后色素沉積略有產(chǎn)生。紅色區(qū)測定結(jié)果顯示兩種治療方式都沒有發(fā)生顯著改變，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

3 討論

CO2激光波長為10 600 nm，該波長可以被組織中水強(qiáng)烈吸收。激光被組織吸收后，光能被組織水吸收后并轉(zhuǎn)化為局部的熱，當(dāng)激光光束直徑調(diào)節(jié)到數(shù)百微米以下后，在一定的能量密度下，激光光束能經(jīng)過表皮穿透進(jìn)入真皮，激光經(jīng)過的部位組織會(huì)因?yàn)槲樟思す饽芰慷a(chǎn)生熱量，這種柱狀的熱能會(huì)導(dǎo)致該部位發(fā)生柱狀的熱變性區(qū)，這種損傷會(huì)啟動(dòng)機(jī)體的程序化的創(chuàng)傷愈合過程，促進(jìn)皮膚圈層發(fā)生重塑和重建，從而達(dá)到治療目的[6-7]。但作為氣化性點(diǎn)陣治療，CO2點(diǎn)陣激光治療仍可能會(huì)出現(xiàn)水腫、紅斑、色素沉著等短期的并發(fā)癥，要注意治療時(shí)的皮膚溫度于點(diǎn)陣激光形成的氣化區(qū)域的大小和熱作用直接相關(guān)，特別是單次能量過大或者多回合治療對皮膚熱損傷過重導(dǎo)致的炎癥后色素沉著，需要比較長時(shí)間來緩解。

果酸（Alpha Hydroxy Acid，α-羥基酸，簡稱AHA），是從水果中提取的各種有機(jī)酸，是存在于多種天然水果或酸奶中的有效成分。包含葡萄酸、蘋果酸、柑橘酸及乳酸等，因大多數(shù)由水果中提煉，故稱果酸。果酸可使角質(zhì)形成細(xì)胞粘連性減弱果酸制劑導(dǎo)致表皮角質(zhì)層粘連性減弱，使堆積在皮膚上的角質(zhì)層脫落，皮膚光亮、潤澤[8]。皮膚基底細(xì)胞層含有黑素細(xì)胞，分泌黑素小體，酪氨酸酶（TYR）是酪氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)楹谒氐拇呋瘎┘昂谒厣蛇^程的主要酶類，是一種含銅酶，來源于胚胎神經(jīng)峭細(xì)胞，是黑色素代謝關(guān)鍵酶[9]，最近研究表明，果酸可以直接抑制酪氨酸酶活性從而減少黑素小體的釋放，從而達(dá)到降低色素沉著的效果。

4 結(jié)論

復(fù)合果酸聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療凹陷性痤瘡瘢痕有以下特點(diǎn)：（1）通過氣化性點(diǎn)陣激光產(chǎn)生局灶性熱效應(yīng)，增加膠原的刺激（收縮和再生），形成新的皮表組織，并產(chǎn)生真皮重塑，見效快，一次治療后就能獲得效果。（2）果酸可以控制炎癥和抑制痤瘡桿菌的生長，可以緩解毛囊上皮角化，有效的防止進(jìn)一步痤瘡的進(jìn)展。（3）通過抑制絡(luò)氨酸酶的活性，減少色素生成，促進(jìn)色素代謝，減少激光治療術(shù)后的色素沉著率。綜上所述，復(fù)合果酸聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療痤瘡后凹陷性瘢痕，同時(shí)用物理和化學(xué)的方法刺激皮膚膠原增生，同時(shí)減少可能出現(xiàn)的色素沉著，痤瘡等并發(fā)癥，取得改善膚色，改善皮膚質(zhì)地的效果。

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