陳小燕

目前，職業(yè)安全已成為醫(yī)護(hù)人員日益關(guān)注的重要問題[1]。血透室是醫(yī)院的重要科室之一，是通過血液透析方式對(duì)有關(guān)疾病造成的慢性/急性腎功能衰竭患者予以腎臟替代治療的場所[2]。該科室具有一定的高危性，并且護(hù)理人員常常直接暴露在各種職業(yè)性損傷危險(xiǎn)當(dāng)中，如針刺傷，其是常見的一種不良事件，不僅對(duì)護(hù)理人員造成不可忽視的潛在威脅，而且還會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員產(chǎn)生不同程度的心理變化，而產(chǎn)生的不良心理極易影響護(hù)理質(zhì)量[3-5]。為了使患者的就醫(yī)安全得到保障，本研究分析在血液透析室采用PDCA循環(huán)管理模式對(duì)護(hù)士針刺傷產(chǎn)生的影響，現(xiàn)將有關(guān)情況進(jìn)行如下分析闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調(diào)查研究對(duì)象為2016年6月—2017年6月于我院就職的血透室護(hù)士19名，不包含見習(xí)生以及實(shí)習(xí)護(hù)生。調(diào)查對(duì)象均為女性，年齡在26～54歲，平均年齡（30.1±4.4）歲，工作年限3～23年，平均工作年限（7.7±1.2）年，均知曉本研究的目的，并自愿參與本次研究。2016年6—12月未開展PDCA循環(huán)管理模式，而在2017年1—6月開始開展PDCA循環(huán)管理模式。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段 （1）現(xiàn)狀分析：在未實(shí)施PDCA循環(huán)管理，對(duì)透析室發(fā)生的針刺傷事件實(shí)施統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員原因、醫(yī)療廢物運(yùn)送人員原因、患者原因均可導(dǎo)致針刺傷不良事件發(fā)生，本次研究中共4名護(hù)士發(fā)生針刺傷不良事件，其中3名是由護(hù)理人員工作失誤導(dǎo)致的，1名是由患者原因?qū)е碌摹?/p>

（2）產(chǎn)生問題原因分析：①護(hù)理人員自身原因。護(hù)理人員工作失誤是導(dǎo)致針刺傷不良事件發(fā)生的主要原因[6]。本次有3名護(hù)士均是由在工作中未嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行護(hù)理操作，無風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)導(dǎo)致不良事件發(fā)生。其中一護(hù)士為患者鈍針穿刺時(shí)未及時(shí)將挑疤用的采血針置于治療車銳器盒，而是將針頭置機(jī)器上，導(dǎo)致另一護(hù)士協(xié)助引血上機(jī)時(shí)，在整理機(jī)上物品時(shí)因人眼視線與機(jī)器平面處于同一水平線上，不易識(shí)別，加上思想麻痹，結(jié)果用力抓針頭造成較為嚴(yán)重的針刺傷。護(hù)士下機(jī)時(shí)丟棄未回套的內(nèi)瘺針時(shí)針頭倒立于銳器盒口中央，因銳器盒上沿與小治療車下沿空隙只有2 cm，扔內(nèi)瘺針時(shí)未低頭把銳器盒完全轉(zhuǎn)出治療車下沿視野開闊處，而是憑感覺，導(dǎo)致下一位護(hù)士扔銳器時(shí)刺傷。一名護(hù)士下機(jī)時(shí)為患者透析管路上注射促紅細(xì)胞生成素后針未置于治療車下銳器盒而是單手回套，造成自身針刺傷。

②醫(yī)療廢物運(yùn)送人員原因：護(hù)士下機(jī)時(shí)的內(nèi)瘺針針帽遺失漏回套又未分離針頭丟至銳器盒或回套沒扣緊松脫，就連濾器管道置于醫(yī)療廢物箱袋內(nèi)，運(yùn)送人員思想麻痹與科室轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)不慎造成針刺傷。

③患者原因：護(hù)士下機(jī)拔針時(shí)，患者急于行壓針口紗布時(shí)，手與護(hù)士持的針正面接觸造成針刺傷，本次研究1名護(hù)士由該原因出現(xiàn)針刺傷事件。

1.2.2 實(shí)施階段 （1）確定目標(biāo)：產(chǎn)生問題原因包括主要因素、個(gè)人因素，前者包括崗前培訓(xùn)不到位、規(guī)范程序未嚴(yán)格執(zhí)行；后者，包括護(hù)理人員自我防護(hù)意識(shí)薄弱、工作經(jīng)驗(yàn)尚淺、性格（急躁）等。因此，通過加強(qiáng)主要因素、個(gè)人因素的控制，即可防止針刺傷，從而降低針刺傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，制定目標(biāo)為2017年1—6月護(hù)理人員針刺傷發(fā)生例數(shù)減少，直至零例數(shù)。

（2）實(shí)施防護(hù)對(duì)策：①執(zhí)行全面性防護(hù)措施：血透室應(yīng)當(dāng)為護(hù)理人員配備各種型號(hào)工作服，評(píng)估機(jī)體皮膚狀況，避免皮膚破損者在陽性區(qū)域工作；定期組織體檢，必要情況下，注射乙肝疫苗，并為該名護(hù)理人員建立個(gè)人健康檔案；患者在首次透析前，按照臨床醫(yī)囑完成肝功能、肝炎病原學(xué)檢查，建立動(dòng)態(tài)的傳染病監(jiān)測系統(tǒng)。②加強(qiáng)崗前培訓(xùn)：組織崗前培訓(xùn)，主要學(xué)習(xí)消毒隔離制度、規(guī)范的操作流程、職業(yè)暴露的主要途徑及危險(xiǎn)性、銳器傷的處理、自我防護(hù)措施等內(nèi)容，加強(qiáng)崗前培訓(xùn)考核，考核成績合格者方可上崗。③規(guī)范護(hù)士操作流程：上機(jī)時(shí)鈍針穿刺使用挑疤用的采血針用后及時(shí)置于透析室治療車銳器盒內(nèi)，下機(jī)時(shí)內(nèi)瘺針最好分離置于銳器盒；嚴(yán)禁使用雙手對(duì)針帽進(jìn)行回套；嚴(yán)禁用手對(duì)已污染的注射器、針頭進(jìn)行分離；在向他人傳遞脫帽的穿刺針時(shí)，不可直接傳遞；并規(guī)范使用血透內(nèi)瘺針。④正確處理醫(yī)療垃圾：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)條例條規(guī)為依據(jù)對(duì)醫(yī)用垃圾進(jìn)行封閉、標(biāo)識(shí)處理，當(dāng)銳器盒及醫(yī)療垃圾袋滿3/4必須封好，由專職人員轉(zhuǎn)運(yùn)，并督促轉(zhuǎn)運(yùn)人員規(guī)范戴厚膠皮手套，切忌徒手操作，增加針刺傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。⑤啟動(dòng)意外針刺傷的應(yīng)對(duì)程序：針對(duì)針刺傷的發(fā)生，立即對(duì)刺傷部位進(jìn)行推擠，即按照自刺傷部位近心端至遠(yuǎn)心端方向，排出血液，加以利用流動(dòng)水對(duì)其進(jìn)行沖洗，時(shí)間為5 min，而后利用碘伏對(duì)刺傷部位創(chuàng)面予以消毒，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。⑥建立損傷后登記上報(bào)制度：將意外針刺傷的發(fā)生這一情況記錄在《醫(yī)源性病原體職業(yè)接觸表》內(nèi)，一式三份，一份科室留底，保健科和院感科各留一份，并醫(yī)院OA上報(bào)[10]。此外，全面評(píng)估損傷程度，及時(shí)向其予以相應(yīng)的處理，加以跟蹤監(jiān)測。

1.2.3 檢查階段 針對(duì)護(hù)理人員的上下機(jī)操作情況，護(hù)長及3名組長進(jìn)行不定時(shí)的抽查，并對(duì)過程中存在的問題進(jìn)行記錄。

1.2.4 處理階段 每個(gè)循環(huán)周期為1個(gè)月，每月定期開展質(zhì)量分析會(huì)議，然后以集中學(xué)習(xí)的形式對(duì)存在的問題進(jìn)行分析、討論、改正、總結(jié)，并制定相應(yīng)改進(jìn)措施，并將此問題落實(shí)到下一個(gè)循環(huán)中，以達(dá)到提高整體護(hù)理質(zhì)量水平目的。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比觀察實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式前后血透室護(hù)士針刺傷發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件開展統(tǒng)計(jì)分析，針刺傷發(fā)生率以n（%）表示，結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PDCA循環(huán)管理模式未開展前，針刺傷發(fā)生率為21.1%（4/19），而PDCA循環(huán)管理模式開展后的針刺傷發(fā)生率為0%（0/19），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.471，P=0.034）。

3 討論

據(jù)有效資料顯示，針刺傷發(fā)生時(shí)一般只需0.004 ml血液就足夠使受傷者感染HBV，而透析中有很多HBV和HCV患者，被攜帶HBV的針頭刺傷而發(fā)生乙肝的風(fēng)險(xiǎn)為20%，血透室的內(nèi)瘺穿刺針長達(dá)32cm，內(nèi)徑1.6 mm，相當(dāng)于0.064 ml的血液，比普通針頭感染率高16倍[11]。護(hù)理人員每天進(jìn)行血管穿刺，患者穿刺處滲血，穿刺失敗脫針，煩躁不安時(shí)針頭脫出，需要接觸患者大量的血液，以上行為均會(huì)增加護(hù)理人員與血液直接接觸的危險(xiǎn)。因此，認(rèn)為針刺傷的發(fā)生，易導(dǎo)致護(hù)理人員發(fā)生血液傳播性疾病，可見，針刺傷是護(hù)理人員罹患血液傳播性疾病的重要傳播途徑。

血液透析室是醫(yī)院中主要治療腎功能衰竭患者的特殊科室，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大，并且對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)性要求較高。針刺傷是醫(yī)護(hù)人員開展治療、護(hù)理活動(dòng)中最常發(fā)生的一種銳器傷，也是造成血源性傳染的重要途徑之一，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康及安全構(gòu)成了極大威脅，因此有效降低血透室護(hù)士針刺傷發(fā)生率尤為重要。PDCA循環(huán)管理模式是一種科學(xué)的質(zhì)量管理活動(dòng)，能夠有效提高科室工作質(zhì)量[12]。而我科自開展PDCA循環(huán)管理模式后，通過建立健全多項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)以及操作流程，有助于規(guī)范護(hù)理人員的操作行為及醫(yī)療垃圾處理流程，也可增強(qiáng)護(hù)理人員自我防護(hù)意識(shí)。2017年1—6月，我科護(hù)理人員針刺傷發(fā)生例數(shù)明顯減少，由此表明PDCA循環(huán)管理模式有利于降低血透室護(hù)理針刺傷發(fā)生率。通過PDCA循環(huán)管理模式有效分析血透室護(hù)理發(fā)生針刺傷的原因，并針對(duì)性制定相關(guān)解決措施，并積極開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)，有效加強(qiáng)護(hù)理人員的自我保護(hù)意識(shí)和操作水平；建立嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行考核，促進(jìn)護(hù)理人員工作過程中能夠嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作。并將護(hù)理工作過程中發(fā)現(xiàn)的問題，討論制定合理的解決措施，并作為下一個(gè)循環(huán)管理考核的重點(diǎn)，使以往護(hù)理工作被動(dòng)的事后補(bǔ)救轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的事前預(yù)防，通過對(duì)護(hù)理工作中危險(xiǎn)因素的早期評(píng)估，對(duì)可控因素通過制定規(guī)范制度、增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)、強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化操作以及有效監(jiān)測等方法開展有效管理，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，降低針刺傷發(fā)生率。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理模式可以將針刺傷發(fā)生率降至最低的同時(shí)也可充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作熱情及積極性，提高了護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理管理的水平。