陳美珠 蔡惠娟 楊清云 王玉宏

【關建詞】SMILE；角膜片；采集法；青光眼Ahmed引流閥植入術；護理；臨床應用

飛秒激光小切口基質透鏡取出術（small incision lenticule extraction，SMILE）是近幾年來治療近視的一種最新方式[1-4]，術中取出的板層角膜片目前在臨床上已應用于多項研究，但主要集中于眼表疾病的治療[5]，鮮少用于青光眼引流閥植入術。我們嘗試著將SMILE術中取出直徑約7 mm，厚度約100～150 μm板層角膜片，三層疊加作為墊壓材料在青光眼引流閥術中進行使用，按照青光眼圍手術期護理，觀察它在防止引流管暴露方面的效果及對眼部外觀的影響，并觀察采用不同護理角膜片取材方式對手術的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性隨機研究，收集2014年10月—2016年3月在我院 行 Ahmed青 光眼引流閥（New World Medical，Inc.，Rancho Cucamonga，CA）植入聯(lián)合異體角膜片墊壓術的患者，全部為中國人，隨機分為兩組，兩組術中均使用SMILE術后角膜片為墊壓材料，A組62例63眼，術中使用無齒鑷采集法獲取角膜片為墊壓材料，B組59例61眼術中使用棉簽采集法獲取角膜片。兩組在年齡、性別、視力、術前眼壓、青光眼類型、植入部位方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

1.2 角膜片的采集、保存及處理

選擇近視度數在-5.00 D～-10.00 D，散光度數在-0.00 D～-2.00 D的SMILE患者術中取出的角膜片，角膜片取出后置于平衡鹽溶液中清洗，A組：護士使用無齒鑷夾取置于已滅菌的無水甘油瓶中，密封4℃冰箱保存；B組：護士使用無菌棉簽取出放入已滅菌的無水甘油瓶中，密封4℃冰箱保存。手術時無菌條件下取出，平衡鹽溶液沖洗后，放入妥布霉素稀釋液中浸泡復水。平衡鹽溶液再次沖洗后覆蓋于引流管上。標本采集為同一個護士操作。

1.3 手術操作

按青光眼Ahmed引流閥植入術進行操作，最后將已備好的3層疊加的異體角膜片覆蓋于前部引流管上，10-0尼龍線間斷固定2針。手術為同一個醫(yī)師操作。

1.4 護理

1.4.1 術前護理 完善術前各項檢查及用藥，符合青光眼術前適應證。評估患者的心理情況，采取積極有效的護理措施，讓患者盡快適應住院環(huán)境，并根據醫(yī)囑迅速用藥，改善視功能來增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，將眼壓與情緒的關系講解給患者，指導患者學會自我調劑，通過控制情緒來積極配合治療[6-8]。做好青光眼疾病知識的宣教，術前避免感冒，保持大便通暢，增加患者對青光眼治療護理的了解，增強對治療的信心。

1.4.2 術中護理 安置患者平臥于手術床上，手置于身體兩側，囑患者放松，勿亂動，配合完成手術。術中加強患者病情觀察，心理護理等。準確記錄患者使用的角膜片情況。

1.4.3 術后護理 術后讓患者平臥，保持眼部清潔，觀察創(chuàng)口及眼部分泌物。評估患者的術后情況，給予相應的心理疏導，避免情緒有大的波動。協(xié)助患者做好生活護理，避免刺激性食物，飲水量每次少于300 ml，保持大便通暢[9]。協(xié)助醫(yī)生進行眼前段檢查，測量視力、眼壓，觀察有無出血，縫線有無松脫，角膜片下青光眼引流閥有無暴露，遵醫(yī)囑按時用藥。教會患者自我護理的方法，如眼部衛(wèi)生，勿用力揉眼、擠眼和眼部受碰撞。避免用力咳嗽，擤鼻涕等人為因素引起的并發(fā)癥，積極配合治療和護理的重要性。觀察并發(fā)癥的發(fā)生，如眼壓升高、淺前房、角膜片的顏色變化等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并采取相應的護理措施。出院時給予全面的出院指導，如用藥、飲食、活動的指導，復診的時間等，要求一名家屬參與出院的宣教，協(xié)助及監(jiān)督患者執(zhí)行術后護理。建立微信群及電話聯(lián)系，患者及家屬可以在線咨詢醫(yī)生及護士。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

對比兩組術中角膜片的可使用率，術后隨訪6～24個月，觀察視力、眼壓、患眼外觀情況、角膜片情況、引流管和引流盤、修補例數等（表2）。

3 討論

青光眼引流閥植入手術引流管暴露部位基本位于角膜緣后1～6 mm范圍內。本研究所用角膜植片直徑7 mm左右，可完全覆蓋前部易暴露部位的導管。角膜片厚度每片為100～150 μm，為達到一定的厚度，術中SMILE患者屈光度要進行篩選，以獲得最大角膜片直徑和厚度。將3片角膜片疊加放置在導管之上，術后前節(jié)OCT測量結果顯示整個厚度可達300～450 μm。護士在收集SMILE板層角膜片時要注意檢查植片的完整性，做好相關的記錄，嚴格按要求保存，防止操作不當損傷角膜片。

表1 患者一般情況

表1 （續(xù)）

表2 角膜片使用率及術后情況

本研究觀察到兩組SMILE術中取出的角膜片均可作為引流管的覆蓋材料并取得很好的效果。但棉簽組棉絲易貼附在植片上，為避免異物的殘留影響手術效果，術中需仔細檢查清除，增加手術時間。無齒鑷組術中應用更加方便快捷，醫(yī)生容易接受。經過圍手術期的精心護理，術后隨訪中兩組均無結膜、角膜片融解，引流管暴露，僅部分角膜片變薄。免疫因素和機械摩擦被認為是墊壓材料和結膜融解、導管暴露的可能因素[10]。另外，經歷過多次手術的眼、下方植入、兒童、外傷、糖尿病也被認為容易暴露的高危因素[11]。

選擇墊壓材料時需要考慮生物相容性、可利用性、免疫安全性、儲存條件、使用方便、費用、舒適性、美觀等方面。異體墊壓物為異物，且需要額外費用[12]。傳統(tǒng)異體鞏膜片墊壓物會對美觀產生影響。角膜是透明的，放置在結膜下不會有像鞏膜片那樣一塊白色影響美觀，尤其是手術區(qū)在下方時。透過透明的角膜，可以清楚地觀察引流管的走行情況，及時發(fā)現(xiàn)引流管的移位、扭曲等異常情況。完整的角膜價格較貴，本研究使用的角膜片為SMILE術中取出的角膜片。我院年SMILE手術量為幾千只眼，符合要求的角膜片多，因此角膜片材料簡便易得，價格便宜。

綜上所述，SMILE板層角膜片作為青光眼引流閥植入術中引流管的墊壓物是一種新的術式，可有效防止引流管暴露，且經濟易得，不影響患者美觀，患者滿意度高。用無齒鑷采集角膜片的護理方法醫(yī)生使用更加方便。圍手術期有效護理干預和出院指導，可提高患者治療及護理的依從性。本研究隨訪時間相對較短，今后還需要長期的觀察，護理方面將再持續(xù)改進研究。