劉亞軍 劉曉芳 馮宇峰

腹腔鏡手術(shù)已廣泛用于治療婦科疾病，且技術(shù)成熟，優(yōu)勢明顯。但存在切口疼痛、內(nèi)臟痛和氣腹引起牽涉性疼痛[1]。麻醉醫(yī)師需強(qiáng)化舒適化醫(yī)療，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，利于患者早日康復(fù)。鹽酸納布啡與嗎啡結(jié)構(gòu)相似，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于嗎啡，對內(nèi)臟平滑肌的作用弱，幾乎不改變腸蠕動(dòng)和膽道壓力，惡心嘔吐發(fā)生率低，且精神運(yùn)動(dòng)副作用小，為目前效果較好的中樞性阿片類藥物[2]。筆者將納布啡聯(lián)合舒芬太尼與單純舒芬太尼用于腹腔鏡子宮切除術(shù)自控靜脈鎮(zhèn)痛（Patient Control Introvenous Anethesia，PCIA）的效果進(jìn)行了對比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例2017年6—12月全麻下腹腔鏡子宮切除術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級?；颊呔鶡o明顯心肺肝腎疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前24 h未使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，無藥物過敏史、無消化道潰瘍史。將患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為Ⅰ組（對照組）和Ⅱ組（觀察組），每組各40例；Ⅰ組：年齡45～60歲，平均（53.5±3.9）歲；體質(zhì)量49～75 kg，平均（55.7±3.1）kg，采取舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛（Ⅱ組：年齡44～60歲，平均（52.1±4.2）歲；體質(zhì)量46～76 kg，平均（59.2±3.6）kg，采取納布啡和舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛。兩組患者在年齡、體質(zhì)量等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，獲得患者及家屬確認(rèn)同意并簽署書面知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入室后開放上肢靜脈輸液，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SpO2和ECG。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)氣管插管后接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣（Intermittent Positive Pressure Ventilation，IPPV）。微量泵靜注丙泊酚、瑞芬太尼、酌情間斷靜注順式阿曲庫銨維持麻醉，兩組患者術(shù)畢時(shí)靜脈連接鎮(zhèn)痛泵。Ⅰ組泵內(nèi)藥液配置：枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國字準(zhǔn)字：H20054172，規(guī)格：2 ml∶100 μg/支）150μg +地塞米松磷酸鈉注射液（鄭州卓峰制藥有限公司，國字準(zhǔn)字：H41020055，規(guī)格：1 ml∶5 mg/支）10 mg+注射用鹽酸托烷司瓊（海南靈康制藥有限公司，國字準(zhǔn)字：H20060288，規(guī)格：2 mg/瓶）10 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 ml；Ⅱ組泵內(nèi)藥液配置：鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國字準(zhǔn)字：H20130127，規(guī)格：2 ml∶20 mg/支）0.15 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國字準(zhǔn)字：H20054172，規(guī)格：2 ml∶100 μg/支）100 μg+地塞米松磷酸鈉注射液（鄭州卓峰制藥有限公司，國字準(zhǔn)字：H41020055，規(guī)格：1 ml∶5 mg/支）10 mg+注射用鹽酸托烷司瓊（海南靈康制藥有限公司，國字準(zhǔn)字：H20060288，規(guī)格：2 mg/瓶）10 mg+0.9%氯化鈉注射液至100 ml。全部患者PCIA輸注量是2 ml/次，每小時(shí)輸注2 ml，間隔時(shí)間是15 min?；颊咴诨謴?fù)室完全蘇醒后，拔出氣管插管，生命體征平穩(wěn)，安全送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛評分：采用視覺模擬評分[3]（Visual Analogue Scale，VAS），0分為無痛，10分為劇烈疼痛；1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；向患者及家屬詳細(xì)介紹VAS相關(guān)知識，觀察記錄術(shù)后2、6、12、24 h VAS評分值；若VAS分值＞5分則追加應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯50 mg或地佐辛5 mg或曲馬多20mg，記錄兩組患者24h內(nèi)使用其它鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)。（2） 鎮(zhèn)靜評分：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4]（Ramsay Sedative Scale，RSS），觀察記錄患者術(shù)后從完全蘇醒到回病房期間的Ramsay評分：1分-煩躁，2～4分-鎮(zhèn)靜滿意，5～6分-過度鎮(zhèn)靜。（3） 兩組患者術(shù)后回病房6h內(nèi)監(jiān)測BP、HR、SpO2和ECG，同時(shí)觀察記錄患者是否有呼吸抑制、頭暈、惡心嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入并統(tǒng)計(jì)處理相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分

Ⅰ組和Ⅱ組術(shù)后2、6、12、24 h 各時(shí)間點(diǎn)VAS評分?jǐn)?shù)值分別為[（4.3±2.2） 分、（4.5±1.9） 分、（4.8±1.8） 分、（5.1±2.3） 分 ]vs. [（2.7±1.2） 分、（2.6±1.6） 分、（2.8±1.4） 分、（2.9±1.9）分]，Ⅱ組明顯低于Ⅰ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2 h：t=4.038 0，P=0.028 7；6 h：t=4.837 7，P=0.009 4；12 h：t=5.547 0，P=0.007 2；24 h：t=4.664 0，P=0.014 2；P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分

Ⅰ組和Ⅱ組1分、 2～4分、5～6分例數(shù)（%）分別為[11（27.5%）、26（65.0%）、3（ 7.5%）] vs. [0（0.0%）、35（90.0%）、5（12.5%）]，Ⅱ組鎮(zhèn)靜滿意的例數(shù)明顯多于Ⅰ組，鎮(zhèn)靜效果明顯優(yōu)于Ⅰ組（1分：χ2=12.753 6，P=0.000 3；2～4分：χ2=5.591 0，P=0.018 1；5～6分：χ2=0.555 6，P=0.456 1）。

2.3 兩組患者24 h內(nèi)需要追加氟比洛芬酯或地佐辛或曲馬多的例數(shù)

Ⅰ組和Ⅱ組分別為：15例（37.5%）、3例（7.5%），Ⅱ組患者24 h內(nèi)需要追加其它鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)明顯少于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.332 6，P=0.001 3；P＜0.05）。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生的情況

均無呼吸抑制；Ⅰ組和Ⅱ組頭暈、惡心嘔吐分別為[5（12.5%）、6（15.0%）] vs. [6（15.0%）、6 （15.0%）]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.061 0，P=0.804 9；P＞0.05）；Ⅰ組和Ⅱ組躁動(dòng)分別為 [11（27.5%）] vs. [0（0.0%）]，Ⅰ組躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于Ⅱ組 （χ2=12.753 6，P=0.000 3；P＜0.05）。

3 討論

雖然腹腔鏡手術(shù)的切口較小，但是術(shù)后尤其是24 h內(nèi)仍然存在傷口疼痛，可引起患者體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加導(dǎo)致血壓高、心率快、心律失常、焦慮、躁動(dòng)等不良反應(yīng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。有30%～73%腹腔鏡手術(shù)患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛，可能來自術(shù)后切口疼痛、腹部脹痛及CO2氣腹引起的全身酸痛[1]。而加強(qiáng)患者術(shù)后疼痛的治療，可使患者舒適地渡過術(shù)后恢復(fù)期，降低手術(shù)麻醉并發(fā)癥，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

舒芬太尼作為一種選擇性μ受體激動(dòng)劑，半衰期短、作用起效快、鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng) 7～10倍，比芬太尼或嗎啡引起呼吸抑制低，有血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性良好，同時(shí)保證心肌足夠供氧[5]。但舒芬太尼易引起嘔吐、惡心與皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。鹽酸納布啡是一種激動(dòng)－拮抗型嗎啡類藥物，為阿片受體激動(dòng)拮抗藥，對κ受體完全激動(dòng)，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，成癮性低，呼吸抑制作用弱、起效快、時(shí)間久、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，已成為臨床上常用鎮(zhèn)痛藥物之一[6]。本研究資料顯示：Ⅱ組VAS疼痛評分在術(shù)后2、6、12、24 h 各時(shí)間點(diǎn)明顯低于Ⅰ組，進(jìn)一步說明多種阿片類藥物復(fù)合應(yīng)用可明顯增加鎮(zhèn)痛效果，可減少單種阿片受體鎮(zhèn)痛藥的用量及不良反應(yīng)[7]。Ⅱ組Ramsay鎮(zhèn)靜滿意的例數(shù)明顯多于Ⅰ組，顯示鹽酸納布啡缺點(diǎn)主要是鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，但無明顯的不利影響[8]。Ⅱ組患者24 h內(nèi)需要追加其它鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)明顯少于Ⅰ組，進(jìn)一步證明納布啡鎮(zhèn)痛時(shí)間長，多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的維持[8]。

全麻腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高，多與手術(shù)操作、麻醉藥敏感性高、CO2氣腹刺激、眩暈、疼痛有關(guān)[9]。納布啡對內(nèi)臟平滑肌的作用弱，幾乎不改變腸蠕動(dòng)和膽道壓力，惡心嘔吐發(fā)生率低，且精神運(yùn)動(dòng)副作用小[10]。本研究兩組患者頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生差異不大，與使用地塞米松、鎮(zhèn)吐藥發(fā)揮止吐作用有關(guān)。全麻后疼痛刺激及全麻藥物殘留是引起蘇醒期躁動(dòng)的主要原因[11]。而納布啡對阿片κ受體完全激動(dòng)，起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、時(shí)間久；對μ受體部分拮抗，呼吸抑制發(fā)生率低；對δ受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感[12-13]。本資料顯示Ⅰ組躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于Ⅱ組，說明納布啡具有平衡鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛更充分，不良反應(yīng)少，對內(nèi)臟痛更具有獨(dú)特療效。

綜上所述，納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于PCIA，可產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并減少發(fā)生副作用，顯著增加患者的滿意度。納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于腹腔鏡子宮切除術(shù)PCIA鎮(zhèn)痛效果確切，鎮(zhèn)靜良好，可降低患者其它鎮(zhèn)痛藥的需求量。