姚陳寧 吳昊 王飛

公立醫(yī)院是我國公共醫(yī)療服務行業(yè)的主體，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵環(huán)節(jié)。隨著《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)[2015]38號）和《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發(fā)[2017]10號）等文件的印發(fā)，建立符合公立醫(yī)院特點的薪酬制度成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務目標，也是破除公立醫(yī)院逐利機制，切實發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質的重要途徑。本文在深入闡述公立醫(yī)院薪酬制度現(xiàn)狀和問題的基礎上，結合醫(yī)療體制改革及醫(yī)院事業(yè)單位改革的進展和舉措，對我國公立醫(yī)院開展薪酬制度改革提出建議。

1 公立醫(yī)院薪酬制度的構成

薪酬是指雇員作為雇傭關系中的一方所得到的貨幣收入以及具體的服務和福利[1]。薪酬不僅限于工資等經(jīng)濟性薪酬，還包含職工社會地位、工作環(huán)境與氛圍和發(fā)展機會等非經(jīng)濟性的薪酬?？茖W的薪酬制度通過向職工提供合理的薪酬激勵，能夠有效調動其工作積極性，完成各項工作任務[2]。

我國公立醫(yī)院按照事業(yè)單位改革分類為公益二類單位，實行差額撥款。按照《衛(wèi)生事業(yè)單位貫徹〈事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革方案〉的實施意見》（國人部發(fā)[2006]111號）文件要求，公立醫(yī)院員工薪酬主要包括：崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼四個部分。其中崗位工資和薪級工資為基本工資，按照國家統(tǒng)一的工資政策和標準執(zhí)行，績效工資以工作人員的實際和貢獻為依據(jù)進行分配，津貼補貼主要針對邊遠地區(qū)和特殊崗位員工進行發(fā)放。在公立醫(yī)院工資制度具體落實中，崗位工資、薪級工資和津貼補貼主要由工齡、職稱和崗位決定，相對較為固定?？冃ЧべY則與醫(yī)院和科室收支狀況直接相關，根據(jù)目前公布的最近一期《全國衛(wèi)生財務年報》顯示，我國公立醫(yī)院職工績效工資和獎金之和占工資總數(shù)的比例接近50%[3]，即醫(yī)院和科室收入將對職工的薪酬產生較大影響。

2 現(xiàn)行薪酬制度存在的主要問題及分析

2.1 醫(yī)務人員整體收入水平相對較低，與職業(yè)付出不相匹配

根據(jù)2017年《中國統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2012—2015年我國衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員平均工資僅高出社會平均工資13%左右[4]。而從國際上看，醫(yī)務人員平均收入水平一般為社會平均工資的3～5倍，據(jù)劉穎等學者調查，美國醫(yī)務人員收入是社會平均工資的3～8倍，英國為2.5～4倍[5]。與國際相比我國醫(yī)務人員收入水平明顯偏低。但是醫(yī)務人員與其他行業(yè)從業(yè)者相比，存在培養(yǎng)周期長，職業(yè)風險大和終身學習等職業(yè)特點，據(jù)王延中等學者調查，醫(yī)務人員平均受教育年限達到15.6年，幾乎是全國就業(yè)人員平均受教育年限（約9年）的2倍[6]。因此，醫(yī)務人員工資收入長期處于偏低的狀態(tài)，不利于維持工作的積極性和穩(wěn)定性，由此容易走向消極怠工或尋求“灰色收入”兩個極端，導致醫(yī)患關系惡化和醫(yī)務人員流失等現(xiàn)象，對于醫(yī)院公益性的體現(xiàn)和醫(yī)療服務水平的提升產生不良影響。

2.2 醫(yī)療體系內部收入差距相對較大，與醫(yī)改導向不相符合

公立醫(yī)院現(xiàn)行的薪酬制度中，績效工資及獎金在工資收入中占比較大，而這兩項收入與醫(yī)院和科室的效益密切相關。在醫(yī)療服務定價控制的背景下，患者人數(shù)、藥品耗材使用情況和檢驗檢查服務情況等對于醫(yī)務人員的收入水平將造成直接的影響，誘發(fā)了公立醫(yī)院規(guī)模擴張和“小病大治”的沖動，“大處方”和過度檢查等情況層出不窮，部分省市級醫(yī)院大量收治原本可以由基層醫(yī)療單位處理的病患，造成不同層級醫(yī)療機構間職工收入差距過大，醫(yī)療資源過度集中，高水平醫(yī)務人員由基層向高等級醫(yī)院過分集聚等現(xiàn)象[7]。醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理配置，加劇了百姓“看病難”、“看病貴”的問題，與醫(yī)改分級診療的導向出現(xiàn)背離。

與此同時，目前大多數(shù)醫(yī)院實行的院科二級分配制度，造成醫(yī)院內部不同科室醫(yī)務人員收入水平出現(xiàn)較大差異，院內人員更傾向于調往收入較高的科室工作。例如多數(shù)醫(yī)院外科和骨科等科室醫(yī)務人員配備相對較為充裕，而兒科和內科則相對較為薄弱，2018年1月天津市海河醫(yī)院兒科被迫停診即是該問題的集中爆發(fā)。機械采用院科二級分配制度容易忽視不同科室和病種的差異，導致醫(yī)院內醫(yī)療資源配置向部分科室過度集中，并且收入差異不僅僅局限于不同科室，還存在于編制內和編制外醫(yī)務人員當中，造成職工之間矛盾重重，與建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度相矛盾[8]。

2.3 對非經(jīng)濟性薪酬關注相對不足，與職工需要不相協(xié)調

如前所述，薪酬制度中包含經(jīng)濟性和非經(jīng)濟性薪酬兩個部分，目前多數(shù)醫(yī)院對于工資分配等經(jīng)濟性薪酬關注度較高，但對于職業(yè)發(fā)展機會、工作氛圍營造等非經(jīng)濟性薪酬的關注相對不足。按照馬斯洛需求層次理論，人類在滿足生理、安全等低層次需求之后，會向尊重和自我實現(xiàn)等高層次需求發(fā)展，這些與非經(jīng)濟性薪酬結合較為緊密，因此，非經(jīng)濟性薪酬合理應用對于醫(yī)務人員工作積極性和滿意度有著重要作用。例如，在職稱評審等關系醫(yī)務人員職業(yè)發(fā)展的重要工作中，一線人員缺乏對應的話語權，存在重科研輕臨床、重項目申報輕醫(yī)療服務的傾向，打擊了職工做好醫(yī)療服務工作的積極性。另外，雖然公立醫(yī)院建立帶薪休假和在職培訓等制度，但多數(shù)未能得到有效落實，職工常常因為突發(fā)醫(yī)療事件進行加班后，由于請假手續(xù)辦理繁瑣等原因，難以得到補休，與職工實際生活和工作的需要不相協(xié)調[9]。

3 公立醫(yī)院薪酬制度的改革建議

3.1 分類施策，合理提高醫(yī)務人員收入水平

公立醫(yī)院作為公益二類事業(yè)單位，具有公益性和服務性的基本屬性，因此公立醫(yī)院薪酬制度不能完全比照其他國家進行改革，應當在符合中國國情和特色的條件下，合理提高醫(yī)務人員收入。根據(jù)李芬等人調查，目前國內醫(yī)療發(fā)展水平較為領先的上海，醫(yī)院職工平均工資為社會平均工資的2～3倍[10]。醫(yī)改成效顯著的福建省三明市，醫(yī)生人均收入是社會平均工資的2.35倍[11]。以上數(shù)字對于提高醫(yī)務人員的收入水平具有較強的參考意義和借鑒價值。

在具體實踐中，政府需要根據(jù)醫(yī)院類型和具體情況，從政策支持、資金投入和體制機制創(chuàng)新等方面進行分類改革，提高改革的針對性和實效性。其中，對于三級甲等或知名?？漆t(yī)院等大型醫(yī)療機構，業(yè)務收入多，醫(yī)院效益好，可以按照《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》的要求，允許醫(yī)院突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，放開薪酬支出在醫(yī)院總支出中的比例，支持醫(yī)院開展年薪制、協(xié)議工資制等制度探索，推動醫(yī)院建立制度化的薪酬動態(tài)調整和保障機制，實現(xiàn)職工收入與醫(yī)院效益和社會發(fā)展形成聯(lián)動，進而激發(fā)醫(yī)務人員的工作熱情，提高醫(yī)療服務質量。對于業(yè)務收入有限的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，政府需要適當加大財政投入，提高醫(yī)務人員的收入水平，使之接近或達到當?shù)蒯t(yī)務人員收入的平均水平，增強基層醫(yī)療機構對衛(wèi)生人才的吸引力，提高基層醫(yī)務人員的穩(wěn)定性，提升基層醫(yī)療機構的服務能力和在患者中的信任度，為分級診療制度的推進提供保障。對于部分效益不佳的二級以上醫(yī)院，可以參考國企混合所有制改革的經(jīng)驗，引入社會資本進行改制試點，通過導入外部資源提高醫(yī)院效益，進而提升醫(yī)務人員收入水平。

3.2 統(tǒng)籌兼顧，優(yōu)化薪酬結構及分配制度

對于不同層級醫(yī)院間和醫(yī)院內部存在較為嚴重的收入不均衡問題，實際上是目前醫(yī)療行業(yè)發(fā)展過程中存在問題的一個方面，單純針對薪酬制度進行改革難以從根本解決問題，必須將該問題放到醫(yī)改的全局中進行統(tǒng)籌分析，最終實現(xiàn)醫(yī)院間和醫(yī)院內部薪酬結構和分配制度的優(yōu)化[12]。

針對不同層級醫(yī)院間收入差距較大的問題，除了依靠政府投入進行調節(jié)外，還需要綜合運用醫(yī)保報銷和醫(yī)療服務價格改革等政策，通過實行按病種和按疾病診斷相關組（DRGs）等付費方式，從根本解決“大處方”和“小病大治”等問題，將醫(yī)院發(fā)展動能由規(guī)模擴張轉換為質量增效，同時結合不同層級醫(yī)院醫(yī)保報銷政策，引導患者合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現(xiàn)“首診在基層，小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的醫(yī)改目標，由此均衡不同層級醫(yī)院間的效益，解決不同層級醫(yī)院間收入差距的問題。針對醫(yī)院內部收入差距的問題，結合目前事業(yè)單位改革方向，應當明確的是按崗位而非編制發(fā)放薪酬，做到同崗同工同酬；其次在不同崗位間應當統(tǒng)籌考慮醫(yī)、護、技藥、管等不同崗位差異，綜合工齡、職稱、工作量、服務質量、工作風險和強度等因素制定院內薪酬制度，改變目前機械的院科二級分配模式，充分體現(xiàn)知識技術等核心要素價值，切斷醫(yī)務人員收入與業(yè)務收入的利益聯(lián)系，既保障多勞多得，又兼顧優(yōu)績優(yōu)酬。

3.3 側重一線，強化非經(jīng)濟性薪酬作用

華為總裁任正非曾經(jīng)提出一個經(jīng)營理念：“讓聽見炮火的一線呼喚炮火?！奔醋⒅匾痪€職工的需要開展工作。在進行非經(jīng)濟薪酬制度改革中，更加需要針對一線職工的實際需求實施激勵，避免出現(xiàn)管理人員閉門造車的情況。

對于與職工利益密切相關的職稱評審和職業(yè)發(fā)展培訓等問題，公立醫(yī)院可以參考高等學校“教授治?！钡乃悸?，選拔來自一線的主任醫(yī)師、藥師和護師等高級職稱獲得者，組成類似于教授委員會的專門學術及職業(yè)發(fā)展機構，主要負責制定、審查職稱評審和職業(yè)發(fā)展相關的制度方案，并監(jiān)督指導人力資源部、醫(yī)務部和護理部等相關部門進行落實，提高相關制度的針對性和有效性，激發(fā)一線員工工作的積極性。在帶薪休假和加班補休等激勵方面，醫(yī)院應簡化請假流程，將部分審批權力下放到科室，提高臨床一線業(yè)務安排的靈活性，保障員工休假的權利。在未來的發(fā)展中，醫(yī)院還應主動借鑒國際經(jīng)驗，逐步探索彈性工作制等多種工作制度，在保障醫(yī)療服務質量的前提下，既能夠充分發(fā)揮彈性工作制減少加班和提高工作效率的優(yōu)勢，又能更好的應對多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)院現(xiàn)有工作制度的沖擊和挑戰(zhàn)。