張麗麗，譚明明，張麗紅

（浙江省天臺縣人民醫(yī)院，浙江 臺州 317200）

當(dāng)人體在高溫環(huán)境或者烈日暴曬環(huán)境下導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生功能障礙、水電解質(zhì)紊亂、多系統(tǒng)功能損害或者汗腺功能衰竭等現(xiàn)象便稱之為中暑，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、皮膚無汗、干燥以及高熱等[1]。根據(jù)我國《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GB11508-89)，中暑分為以下三級：先兆中暑、輕癥中暑及重癥中暑，其中重癥中暑最為嚴(yán)重。重癥中暑具有發(fā)病率高、并發(fā)率高、死亡率高的特點(diǎn)，患者如未及時(shí)接受妥善治療，極容易出現(xiàn)腦水腫、肺水腫、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情嚴(yán)重時(shí)，甚至危及患者的生命安全[2-3]。早期聯(lián)合強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)策略是指對效果良好、步驟重要的中暑相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行強(qiáng)化，并在早期聯(lián)合運(yùn)用的一種護(hù)理方法。本院對重癥中暑患者實(shí)施早期聯(lián)合強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)策略，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 研究資料和方法

1.1 一般資料

對2016年6月至2016年9月期間在本院接受治療的重癥中暑患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男性9例，女性4例，年齡在28歲至79歲之間，平均年齡為（39.27±8.14）歲。入院時(shí)體溫39.0～40.0℃ 8例，40. 1～41.0℃3例＞ 41.0℃ 2例。有6例合并有不同程度的慢性疾病，其中合并高血壓病2例,合并糖尿病2例，合并腦梗死1例,合并心功能不全1例，既往體健7例。

1.2 方 法

在患者入院之后即送入復(fù)蘇室，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，開展早期聯(lián)合強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施主要為：

1.2.1 保證呼吸道通暢昏迷者將其頭偏向一側(cè)

及時(shí)清理呼吸道分泌物，以防誤吸或嘔吐窒息，必要時(shí)予以吸痰。所有患者中有3例給予面罩給氧，有10例患者立刻行急診氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣，從而使機(jī)體供氧獲得保證，預(yù)防發(fā)生由于缺氧導(dǎo)致的腦組織損傷[4]。

1.2.2 實(shí)施早期快速降溫重癥中暑患者最突出的臨床表現(xiàn)是體溫極高

機(jī)體處于高溫狀態(tài)時(shí)間越長損害越大，所以及時(shí)、有效的降溫是首要的護(hù)理任務(wù)[5]。打開空調(diào)，控制治療環(huán)境溫度在20～24℃之間，將患者置于鋪有降溫毯的病床上，暴露全身皮膚，頭部佩戴冰帽，使用毛巾包裹耳廓、枕部避免凍傷。輔以溫水擦浴，在患者的兩側(cè)腋下和腹股溝部位等大動脈處冰敷，持續(xù)監(jiān)測肛溫，當(dāng)直腸溫度達(dá)到38 ℃時(shí)不要繼續(xù)降溫，但要嚴(yán)密觀察體溫變化。將冷藏的4～10°С林格氏液1000ml快速輸注，預(yù)防高溫導(dǎo)致組織耗氧。

1.2.3 實(shí)施早期快速擴(kuò)容

本組7例患者出現(xiàn)休克癥狀，表現(xiàn)為脈搏細(xì)弱、心率＞150次/分、血壓偏低、紅細(xì)胞壓積＞45%、血紅蛋白＞150g/L、尿量≤0.5ml/（kg·h），表明血液濃縮，血容量明顯減少。在排除心功能不全的情況下，予早期快速擴(kuò)容，建立中心靜脈通路，在中心靜脈壓的監(jiān)測下實(shí)施快速補(bǔ)液，防止出現(xiàn)酸中毒及抽搐。用復(fù)方林格氏液，以 1000—1500 ml/h 的速度輸入體內(nèi)，前4h內(nèi)輸入丟失量的1/5—1/3（約 3000—5000 ml ），在第一個24h補(bǔ)足液體喪失的量。對合并心功能不全的1例患者注意補(bǔ)液速度，密切監(jiān)測中心靜脈壓，防止發(fā)生急性心力衰竭或急性肺水腫。對所有患者留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量，保持尿量＞30ml/h。在補(bǔ)液同時(shí)關(guān)注血常規(guī)、血生化、凝血功能、血?dú)夥治龅葯z驗(yàn)結(jié)果。4例早期液體復(fù)蘇后休克癥狀得以糾正，3例在快速補(bǔ)液后仍不能維持正常血壓，考慮因缺血、缺氧導(dǎo)致外周血管阻力增大，加用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物。

1.2.4 維護(hù)重要臟器功能由于患者在發(fā)病后不同臟器均受到了影響和損害

必須在治療和護(hù)理時(shí)具有一定的針對性，在護(hù)理過程中要注意對患者的重要臟器進(jìn)行保護(hù)[6]。通常中暑導(dǎo)致的器官功能衰竭是可逆的，如果在發(fā)病早期病情便得以控制，則其功能可獲得恢復(fù)。為保護(hù)患者的腦功能，急救時(shí)立即在患者的頭部放置冰袋，降低頭部溫度。使用甘露醇、甘油果糖、速尿等脫水降低顱內(nèi)壓，選用納絡(luò)酮、腦復(fù)康、醒腦靜、胞二磷膽堿等促進(jìn)意識以及腦神經(jīng)恢復(fù)的藥物。當(dāng)發(fā)生重癥中暑之后，患者通常存在有急性腎損傷，使用還原型谷胱甘肽進(jìn)行靜脈滴注，在早期階段便留置尿管，對每小時(shí)尿量以及尿色進(jìn)行檢測[7]，同時(shí)觀察顏色和比重的改變，保持尿量＞30ml/h。如尿量低于30ml/h 且比重大于1.025以上，說明腎血流量減少，血容量不足，要及時(shí)補(bǔ)足液體量，一旦出現(xiàn)蛋白尿，尿素氮、肌酐升高，及時(shí)進(jìn)行處理。對于早期腎衰或高血鉀盡早進(jìn)行床邊血透，使腎功能損害降低到最低限度。

2 結(jié) 果

在本組13例中共計(jì)有10例患者在經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后核心體溫于1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)到38.5°C之內(nèi)，在之后的兩天之內(nèi)神志轉(zhuǎn)為清醒正常，停止機(jī)械通氣，拔除氣管插管，不存在任何后遺癥，均全部治愈出院。而有2例患者因?yàn)槟X組織缺氧缺血時(shí)間過長而導(dǎo)致存在有較為輕微的腦部后遺癥。有1例患者由于入院時(shí)已經(jīng)距重癥中暑發(fā)作4小時(shí)以上，且合并有心功能不全，最終因?yàn)槎嗯K器功能衰竭而死亡。

3 討 論

當(dāng)患者處于重癥中暑狀態(tài)下，其體溫長時(shí)間均在較高水平，組織細(xì)胞耗氧情況過高，如果其體溫越高，時(shí)間越長，則對機(jī)體的損傷就越嚴(yán)重。而在入院后盡早建立人工氣道，為呼吸提供支持，使得機(jī)體缺氧狀態(tài)獲得改善，同時(shí)加上實(shí)施一系列早期快速降溫措施均能夠顯著的降低患者組織的耗氧水平，保護(hù)了細(xì)胞的功能，進(jìn)而使得重癥中暑患者獲得成功救治。中暑的患者體內(nèi)電解質(zhì)發(fā)生丟失，引發(fā)組織細(xì)胞不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致組織功能發(fā)生障礙，嚴(yán)重者有可能導(dǎo)致器官功能衰竭。當(dāng)面對已存在有重要器官損傷的患者，必須要重視對重要器官的強(qiáng)化保護(hù)，其治療效果直接對預(yù)后情況發(fā)生影響。本次研究中對重癥中暑患者的心、腦、腎保護(hù)均有效的改善了患者預(yù)后情況。

重癥中暑易并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS),即便得到有效治療,病死率仍高達(dá)10% ～50%[8]。在本次研究中有1例患者經(jīng)過搶救無效死亡，原因?yàn)橹匕Y中暑引發(fā)的多器官功能衰竭。該名患者在被送入科室治療時(shí)距離中暑發(fā)作已經(jīng)過去4個小時(shí)以上，錯過了最佳治療干預(yù)時(shí)機(jī)，其病情迅速發(fā)展，在入科之后發(fā)生DIC（彌散性血管內(nèi)凝血），并且伴隨明顯的出血癥狀，繼DIC之后出現(xiàn)MODS,最終因搶救無效死亡。其余的12例重癥中暑患者在接受早期聯(lián)合強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)之后，具有較為良好的預(yù)后。

綜上所述，實(shí)施早期聯(lián)合強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)策略能夠有效的改善重癥中暑患者預(yù)后,在重癥中暑的臨床救治中具有重要作用。