朱 笑，周 俊

（南京市高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京 211300）

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是從外周手臂靜脈穿刺插管，針尖定位于上腔靜脈的置管技術，廣泛適用于需長期靜脈輸液及反復輸注刺激性藥物、高滲透性藥物及粘稠性藥物的患者，憑借穿刺點在外周淺表靜脈、操作簡單易行、感染率低、導管留置時間長、痛苦小等優(yōu)勢在臨床廣泛使用，現已成為保證ICU危重病人靜脈給藥的重要途徑[1]。導管堵塞是PICC置管最常見并發(fā)癥，導管留置時間越長，堵管風險越大，數據統(tǒng)計平均發(fā)生率超過20%，其中以ICU患者堵管率最高，特別是PICC置管靜脈營養(yǎng)支持患者，營養(yǎng)輸注過程中的脂質沉積會大大增加堵管幾率，目前已經成為造成PICC非正常拔管的主要原因[2]。因此，明確引起PICC導管堵塞的影響因素并予以有效干預對提高PICC置管質量、延長置管時間具有重要意義。文章現以我院ICU近年收治的PICC置管患者為例，對導管堵塞影響因素進行分析探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年3月～2018年2月我院ICU收治的67例PICC置管靜脈營養(yǎng)支持患者為研究對象。入選病例中，男35例，女32例；年齡29～74歲，平均（51.6±9.2）歲；PICC置管時間5～22天，平均（13.1±4.7）天。

1.2 方法

回顧性分析患者臨床資料，觀察患者ICU入住期間PICC置管及靜脈營養(yǎng)支持情況，統(tǒng)計PICC導管堵塞發(fā)生率，分析導管堵塞發(fā)生原因，提出針對性解決對策。

1.3 導管堵塞評價標準

不完全堵塞：完全開放輸液夾狀態(tài)下，PICC導管中的藥液輸注速度為20～50滴/min。完全堵塞：完全開放輸液夾狀態(tài)下，PICC導管中的藥液輸注速度＜20滴/min,回抽無血，阻力大。

2 結 果

67例患者PICC置管靜脈營養(yǎng)支持期間，24例患者PICC導管不完全堵塞，不完全堵塞率35.82%，11例患者PICC導管完全堵塞，完全堵塞率16.42%，總堵塞率52.24%（35/67）。其中，機械性導管堵塞4例（11.42%），血凝性導管堵塞8例（22.86%），藥物性導管堵塞23例（65.71%）。PICC堵塞導管后經回抽、沖管、溶栓、更換接頭等針對性處理均全部恢復通暢。

3 討 論

營養(yǎng)支持是救治ICU急危重癥患者的重要手段，臨床對于腸內營養(yǎng)禁忌或腸內營養(yǎng)不耐受的患者，一般采用靜脈營養(yǎng)支持供給方式，以持續(xù)為患者提供生理所需營養(yǎng)，幫助患者度過危險期[3]。但是， PICC置管靜脈營養(yǎng)支持期間，導管很容易發(fā)生堵塞，不僅會給護士增加額外的工作量，也可導致非計劃拔管，影響患者治療，因此，明確PICC導管原因并予以有效預防及處理十分必要。

3.1 PICC置管靜脈營養(yǎng)支持導管堵塞原因分析

影響PICC導管堵塞的因素眾多，依據堵塞機制不同，PICC導管堵塞可分為機械性堵塞、藥物性堵塞和血凝性堵塞三種。機械性導管堵塞主要由導管打折、盤繞、接頭松動導致使導管尖端滑脫等因素所引起。藥物性堵管是導管內輸注脂肪乳等液體導致導管壁液體殘留或輸注兩種及以上不相容藥物引起管腔沉淀所造成的堵塞，通常脂類物質沉積表現為緩慢加重的堵塞，而不相容藥物輸入則可見突然發(fā)生的堵塞或阻力增加[4]。血凝性導管堵塞則是由于病人本身血液粘稠、多次穿刺損傷血管內皮等因素導致到管腔內血栓形成引起堵塞。

本次臨床研究中，藥物性因素是PICC置管靜脈營養(yǎng)支持導管堵塞的最主要原因。脂肪乳劑是靜脈營養(yǎng)支持常用營養(yǎng)液，研究發(fā)現，在干擾因素特別是靜脈營養(yǎng)液PH值的影響下，脂肪乳劑穩(wěn)定性極易遭到破壞，這會導致脂肪乳顆粒聚集增大，最后沉積于管壁，或產生大量磷酸鈣沉淀，是引起PICC非血凝性導管堵塞的重要原因[5]。另外，ICU患者病情危重，常聯(lián)合多種藥物進行救治，PICC導管途徑給藥順序不當或時機把握不佳也會造成藥液沉淀現象，不僅會造成導管堵塞，也可能降低藥效，甚至產生毒性，需引起高度重視[6]。此外，PICC導管管腔細、容積小、留管長，殘留液體難以快速沖凈，如再未采用合理方法維護沖管，則會進一步增加堵管的可能性。

3.2 PICC導管堵塞預防及處理

置管后，確定導管尖端達到理想位置，妥善固定導管，防止導管打折、盤繞、移位是預防PICC機械性導管堵塞的有效手段。對于血凝性導管堵塞，鑒于多由非人為因素所引起，故應盡量通過正壓封管、正確沖管、預防性應用抗凝溶栓藥物、盡量減少可能導致胸腔內壓力增加的活動來積極預防。而對于藥物性因素所引起的PICC導管堵塞，為有效降低導管堵塞發(fā)生率，首先應根據患者臨床用藥情況合理調整藥液輸注順序，特別注意間隔開存在配伍禁忌的藥物，防止PICC管腔內沉淀。另外，靜脈營養(yǎng)支持前后及輸注其他液體前后，要及時沖洗管腔，沖管采用脈沖式，以便于把導管內殘留液體沖洗干凈，同時以肝素鹽水邊直推注射器的活塞邊分離注射器，正確完成正壓封管，再常規(guī)清潔肝素帽，最大限度的保持導管內潔凈。

值得注意的是，PICC導管堵塞也受諸多非人為因素影響，因此，臨床通過護理干預僅能最大限度的降低堵塞發(fā)生率，但不能絕對杜絕。而對于已經出現的導管堵塞，護理人員需要根據堵塞程度及性質，正確選擇回抽、沖管、溶栓、更換接頭等針對性處理措施，推注時注意不可以用暴力推注清除凝塊，以防止導管破裂造成導管性栓塞，再通失敗者則酌情予以拔管。

綜上所述，ICU患者PICC置管靜脈營養(yǎng)支持堵管發(fā)生率較高，其中多由靜脈營養(yǎng)支持液管壁殘留或不相容藥物引起管腔沉積所引起，建議妥善安置導管，合理安排輸液順序，加強管腔沖洗，以預防導管堵塞，充分發(fā)揮PICC置管作用。

[1] 黃好英,許壽媚.循證護理對PICC置管患者導管錯位、堵塞、脫落發(fā)生率的影響[J].深圳中西醫(yī)結合雜志,2017,27(21):183-185.

[2] 朱小英,劉紅梅.PICC在重癥監(jiān)護病房被迫拔管的原因分析及對策[J].基層醫(yī)學論壇,2017,21(09):1080-1082.

[3] 馮 艷,張重陽.PICC在ICU臨床應用中發(fā)生堵塞的原因分析及護理對策[J].中外醫(yī)學研究,2016,14(15):90-92.

[4] 魏 芳.腫瘤患者PICC置管應用循證護理防范導管堵塞的臨床觀察[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2015,15(65):231-232.

[5] 蔣美娜.重癥患者應用PICC導管堵塞的預防與護理進展[J].當代護士(中旬刊),2015(07):1-3.

[6] 吳 娟,許慧芬,單 君.ICU患者輸注靜脈營養(yǎng)液時PICC導管堵塞的影響因素分析[J].護士進修雜志,2011,26(19):1748-1749.