138000松原市中醫(yī)院

李景華老師，主任中醫(yī)師，吉林省名中醫(yī)，國家第6批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，在學術上崇尚仲景，善用經方，提出了“痰瘀內阻、百病由生”的學術觀點，臨床中善于治療糖尿病、肝脾胃病、腎病等多種內科疾病，具有豐富的臨床經驗。筆者通過長期的跟診學習，現(xiàn)將老師運用桃核承氣湯加減治療初早期糖尿病的經驗總結如下。

關于對糖尿病病機的認識

傳統(tǒng)教材認為糖尿病中醫(yī)屬于“消渴”“脾癉”“消癉”的范疇，癥狀表現(xiàn)主要為“三多一少”，即多飲、多食、多尿和體重下降，病機主要為“陰虛為本，燥熱為標”，后期則為“氣陰兩傷，陰陽俱虛”，治療上多以滋陰清熱，益氣生津為主。而現(xiàn)在的糖尿病患者，特別是初早期的糖尿病患者，多數(shù)沒有典型的“三多一少”癥狀，可見單純的應用滋陰清熱、益氣生津的治療方法并不太適合臨床應用。

由于現(xiàn)在飲食結構和生活環(huán)境的變化，人們攝入的營養(yǎng)物質逐漸出現(xiàn)過?，F(xiàn)象，過剩的“精微”逐漸變成“膏濁”，所以我們臨床上看到2型糖尿病患者，特別是初早期，往往是腹型肥胖和濕熱體質偏多，一般有面色潮紅或晦暗，面部有油膩垢污，伴有腹型肥胖，大便或呈黏膩不爽，或數(shù)日干結不通等一派濕熱瘀阻之象，多有飲食不節(jié)，過食肥甘厚味之品的病因，正如《黃帝內經·奇病論》中所說：“此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！薄爸袧M”和“內熱”是其核心病機。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院仝小林教授根據(jù)目前糖尿病新的特點，將2型糖尿病的發(fā)展過程分為郁、熱、虛、損4個階段，郁、熱階段多見于糖尿病的早、中期(胰島素功能代償期、失代償期)，屬于“脾癉”或“消癉”范疇；發(fā)展至虛的階段一般已轉入“消渴”，屬“消渴”范疇，損的階段則出現(xiàn)各種并發(fā)癥，虛、損階段多見于糖尿病的中、晚期(胰島素功能嚴重失代償期、衰竭期)[1]。而李景華主任經過多年的臨床觀察，在糖尿病患者的初早期階段，除有惡熱、腹?jié)M、口干等郁熱癥狀外，多數(shù)兼有唇舌發(fā)暗、舌底脈絡迂曲等瘀血證候，且現(xiàn)代醫(yī)學證實瘀血是糖尿病出現(xiàn)血管、神經并發(fā)癥的主要病理因素之一。故在糖尿病早期，其病機多為“郁熱”和“瘀血”，故以瀉熱逐瘀為法，運用桃核承氣湯加減治療效果顯著。

桃核承氣湯在治療糖尿病時的加減運用

桃核承氣湯見于《傷寒論》106條：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！?/p>

本條論述的是太陽病不解，邪熱與瘀血結于里，其人出現(xiàn)“如狂”“少腹急結”時當“下之”，用桃核承氣湯治療。此即調胃承氣湯加桃仁、桂枝，為破瘀逐血之劑[2]。本方用大黃既可清熱泄?jié)幔挚苫鼋舛?，且張錫純先生謂其“氣香兼能入氣分，少用之兼能調氣”，故對于無腑實者，可少用之以入氣分，開泄中焦之熱滿；對于大便干結者，可多用并合芒硝、甘草即調胃承氣之意以泄熱通便；桃仁配大黃以活血化瘀，且能通腑泄熱；桃仁、桂枝辛潤相配逐血以散邪。本方共湊苦寒清熱、通腑化瘀、泄?jié)峤堤侵Α?/p>

李老師認為應用本方主要抓住患者體質多為濕熱體質(如身體困重、面部油膩，容易心煩，多有飲食不節(jié)史或飲酒史)兼見瘀血的征象(如面色晦暗，口唇發(fā)紺或舌質紫暗有瘀斑)，并且大便干甚至呈羊糞蛋狀。應用本方治療糖尿病時的常用加減：如果患者里熱重，心煩明顯，并且血糖控制不佳時可以加入黃連以清熱除煩，并且苦能治甜，取其降糖的作用；如果患者瘀血證明顯，可以加入丹皮、鬼箭羽、赤芍以增強活血化瘀的作用，其中鬼箭羽除了能夠活血化瘀，且經過現(xiàn)代藥理學研究，還有顯著的降糖作用；腹型肥胖明顯的患者可以加紅曲、荷葉、代代花、扁豆花以健脾消食、芳香化濕。另外如果患者有應用柴胡劑的指征，如口苦口臭、腹脹、惡心、脅痛，可以合用柴胡劑，如大柴胡湯合桃核承氣湯，以通腑、瀉熱、逐瘀。

驗案舉隅

患者，男，53歲。2018年4月3日初診。自述糖尿病病史6年，未控制飲食及規(guī)律應用降糖藥物、胰島素治療，現(xiàn)測空腹血糖18.6 mmol/L，尿糖(++)?，F(xiàn)癥：口干渴，心煩健忘，飲食一般，睡眠差，小便略黃，大便干結如球，數(shù)日一行，腹診：少腹按之有抵抗感伴有疼痛。舌質暗，苔黃，脈沉澀。處方：桃仁12 g，大黃10 g(后下)，甘草6 g，桂枝6 g，芒硝6 g(沖)，黃連30 g。7劑，水煎服，1劑/d。并囑其控制飲食。

2018年4月10日復診。患者自述除藥物口感偏苦之外，其余癥狀均有明顯改善，近幾日排便已正常。測空腹血糖12.5 mmol/L，尿糖(+)。處方：在上方的基礎上加鬼箭羽10 g。繼服7劑。

按：患者口干渴，心煩，小便黃，大便干結如球，苔黃此為里有郁熱證，健忘，少腹按之有抵抗感伴有疼痛，舌質暗，脈沉澀此為瘀血證。可見本案符合郁熱和瘀血的病機，故方用桃核承氣湯以瀉熱、逐瘀。又因患者血糖偏高，所以另加黃連，以增強降糖效果。

體 會

現(xiàn)在的糖尿病人群為什么以郁熱和瘀血表現(xiàn)為多，李景華主任醫(yī)師通過觀察，一是飲食結構的變化，營養(yǎng)物質攝入過盛，導致脾胃功能失常，痰濁內生，郁久化熱，并且痰濁可以阻滯氣機，影響血液的運行，血行受阻而成瘀血；二是生活節(jié)奏越來越快，人們的精神壓力也逐漸增大，五志過極，郁而化火，火熱傷陰而至血瘀；三是現(xiàn)代隨著交通、通信工具的便捷和普及，人們以車代步，缺少運動，低頭族增多。正如內經中所說的五勞所傷，“久視傷血，久臥傷氣……”也會導致氣血運行不暢，引起血瘀。以上幾點均是目前導致人們患糖尿病的主要病因。

眾所周知，糖尿病初、早期的病理機制是郁熱，郁則氣機不利，熱則消爍陰津，其結果也必然導致血瘀。所以郁熱和瘀血與糖尿病有著非常重要的因果關系。只有抓住這兩個主要矛盾，才能在臨床中取得很好的療效。