214437江蘇省江陰市中醫(yī)外科醫(yī)院

漿細(xì)胞性乳腺炎(PCM)是常見(jiàn)的慢性非細(xì)菌性感染的乳腺化膿性疾病，因?yàn)榛颊呷闀瀰^(qū)集合管明顯擴(kuò)張，可見(jiàn)管周纖維化和多量炎性細(xì)胞，常見(jiàn)漿細(xì)胞浸潤(rùn)，所以稱為漿細(xì)胞性乳腺炎。1956年Stout和Raagen Sen認(rèn)為該病的成因是乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，故又稱其為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥，近代也有學(xué)者認(rèn)為這兩者不是同一個(gè)病，或是同一個(gè)病的兩個(gè)不同階段。中醫(yī)學(xué)稱之為“粉刺性乳癰”，特點(diǎn)是多在非哺乳期或非妊娠期發(fā)病，常有先天性乳頭凹陷或發(fā)育不良，初起腫塊多位于乳暈部，呈慢性過(guò)程?；摑⑵坪竽撃[夾有多量脂質(zhì)樣物質(zhì)，易反復(fù)發(fā)作形成瘺管，經(jīng)久不愈，因?yàn)榘l(fā)病機(jī)理不明，故西醫(yī)藥治療該病總體療效不滿意，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)治療是唯一有效手段，但手術(shù)后復(fù)發(fā)較多，或切口經(jīng)久不愈，或致乳房損傷變形，部分患者不能接受。中醫(yī)學(xué)對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎有其獨(dú)到的診療經(jīng)驗(yàn)，采取分期與辨證相結(jié)合，外治和內(nèi)治相結(jié)合的治療方法，有痊愈率高、療程短、乳房損傷小等優(yōu)點(diǎn)。

病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，古代文獻(xiàn)很少有論述，現(xiàn)代各家多有闡述，較一致認(rèn)識(shí)是本病當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)證[1]，先天之腎精不足，致使乳頭凹陷等發(fā)育不良，乳絡(luò)不暢，易致氣血瘀結(jié)成塊，而乳管形成于先天，五谷所養(yǎng)，充盈成熟于后天，故先天不足，或后天失養(yǎng)是本病發(fā)生的本質(zhì)條件，這是漿乳本虛的一面，女子乳房屬胃，乳頭屬肝，因此本病與肝胃二經(jīng)關(guān)系密切，情志不暢，肝失條達(dá)，致使脾胃的運(yùn)化功能失調(diào)，常致肝脾不和或肝胃不和，水濕內(nèi)停，釀濕成痰，肝郁氣滯，營(yíng)血不從，氣滯血瘀，凝結(jié)成塊，郁久化熱，痰熱互結(jié)，熱盛肉腐，肉腐成膿，膿水外潰不絕而成漏。亦有氣郁化火，迫血妄行，而成乳衄。所有這些是本病標(biāo)實(shí)的一面。病久必虛，氣弱血虛，無(wú)力托毒外出，膿水淋漓，病程纏綿，遷延反復(fù)，此為虛實(shí)夾雜的一面。綜上，本病為本虛標(biāo)實(shí)，病位在肝胃，乳絡(luò)不暢為發(fā)病基礎(chǔ)，情志不暢、肝郁氣滯為發(fā)病機(jī)理。這些和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因認(rèn)識(shí)也是較一致的，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于乳頭凹陷或乳腺管開口堵塞，乳腺管導(dǎo)管上皮細(xì)胞脫落及大量類脂分泌物積聚于導(dǎo)管內(nèi)而導(dǎo)致其擴(kuò)張，積聚物分解產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)，刺激導(dǎo)管壁而引起管壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，炎癥呈急性發(fā)作則成膿腫[2]。

辨證論治

本病需內(nèi)外兼治方能奏效，早期腫塊期、化膿期以內(nèi)治為主，中后期(潰膿期、瘺管期)則以外治為主。

內(nèi)治法：較多的學(xué)者把本病分成肝經(jīng)郁熱證、痰瘀凝滯證和正虛邪滯證。詳述如下：①肝經(jīng)郁熱證：主證：乳頭溢液或乳頭凹陷有粉刺樣物，乳暈部結(jié)塊紅腫疼痛，伴發(fā)熱、頭痛，大便干結(jié)，尿黃；舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法：疏肝清熱，活血消腫。方藥：柴胡清肝湯加減。常用藥為柴胡、生地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、黃芩、山梔、天花粉、防風(fēng)、牛蒡子、連翹、甘草、白花蛇舌草、山楂等。②痰瘀凝滯證：主證：乳暈部腫塊1個(gè)或多個(gè)，大小不一，紅腫疼痛不明顯，質(zhì)較硬，稍觸痛，舌淡紅，苔白膩，脈滑數(shù)。治法：化痰祛濕，軟堅(jiān)散結(jié)，祛腐生新。方藥：二陳湯加味。常用藥為陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、延胡索、乳香、沒(méi)藥、三棱、莪術(shù)、海藻、昆布、皂角刺、連翹、蒲公英、金銀花、甘草等。③正虛邪滯證：主證：膿腫切開或自潰后久不收口，膿水淋漓，形成乳漏，時(shí)愈時(shí)發(fā)，局部有僵硬腫塊，舌質(zhì)淡紅或紅，舌苔薄黃，脈弦。治法：扶正托毒。方藥：托里消毒散加減。常用藥：人參、川芎、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、金銀花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黃芪等。

外治法：劉勝教授認(rèn)為：本病若未經(jīng)有效治療大多轉(zhuǎn)化為瘺管期，因此，外治諸法是治愈本病的必要手段。腫塊期主要是藥物敷貼，紅腫結(jié)塊期用金黃膏，紅腫不明顯或愈后出現(xiàn)僵塊者，多采用沖和膏，中后期外治法則有切開、沖洗、引流、拖線、棉墊包扎及搔刮清創(chuàng)、掛線等法。各種外治法的選用，必須依據(jù)疾病分期、大小以及病灶具體情況靈活配合使用。其中藥線引流多用于膿腫切開后或瘺管期，拖線和掛線法適用于病灶范圍大或病灶與乳頭相通者。棉墊加壓包扎則適用于腐肉已盡，創(chuàng)口不斂或袋膿者。[3]

現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)臨證經(jīng)驗(yàn)

丁麗仙教授[4]提出該病未破潰應(yīng)以清熱解毒，逐瘀排膿，散結(jié)消腫為治療大法；成膿破潰期應(yīng)該消腫排膿，托毒生肌，培補(bǔ)本元，促其早斂為治療大法。若毒盛使用托法，當(dāng)注意解毒，防止余毒留戀。蔡燕[5]將本病分為肝經(jīng)郁熱型、余毒未清型及痰瘀凝滯型進(jìn)行治療，并強(qiáng)調(diào)內(nèi)治與外治相結(jié)合，未潰偏重內(nèi)治，已潰偏重外治，要根據(jù)疾病不同階段、不同類型選擇不同的手術(shù)方式，注意避免盲目手術(shù)、擴(kuò)大手術(shù)給患者帶來(lái)的身心傷害。張慧芳[6]提出本病分3型，1型肝經(jīng)郁結(jié)型，柴胡舒肝散加味；2型痰濕瘀阻型，二陳湯加味；3型肝氣郁結(jié)合氣滯血瘀型，以柴胡舒肝散合活絡(luò)效靈丹加味。并從藥理上分析了中藥對(duì)本病的治療原理：莪術(shù)有效成分有抑制雌激素樣作用，黃芩則有抗免疫反應(yīng)作用，抑制炎性介質(zhì)作用，黃芪則能促進(jìn)組織修復(fù)與再生等。江蘇名中醫(yī)倪毓生先生經(jīng)驗(yàn)[7]：外治先予箍圍消散，潰后、瘺管期則運(yùn)用祛腐生新大法，尤其善于運(yùn)用升降二丹。自行研制海升散，白降丹，芙黃膏，祛腐生新膏運(yùn)用在不同階段、不同創(chuàng)面，取得了較好效果。林毅教授[8]提出了“陰性管道不可收口，半陰半陽(yáng)管道亦不可收口”的觀點(diǎn)，必須祛腐換藥至“陽(yáng)性管道”后方可收口。

個(gè)人論治體會(huì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的病因還不完全清楚，一般認(rèn)為與導(dǎo)管排泄障礙、異常激素刺激導(dǎo)管上皮分泌增加及厭氧菌感染有關(guān)，常規(guī)抗生素療效不佳，激素治療易復(fù)發(fā)反彈，手術(shù)范圍較大，易致乳房變形且易復(fù)發(fā)成瘺。筆者運(yùn)用中醫(yī)理論治療該病，取得了較滿意的效果，尤其外治法的運(yùn)用，體會(huì)較多。

首先，急性期或腫塊期患者出現(xiàn)乳房結(jié)塊，紅腫疼痛，伴有發(fā)熱頭痛，口苦，大便干結(jié)等癥，屬肝經(jīng)郁熱，以中藥疏肝清熱，涼血通絡(luò)為主，以柴胡、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草、金銀花、生地黃等組方，部分患者可見(jiàn)乳孔有淡黃色脂質(zhì)物溢出，均提示本病患者乳腺導(dǎo)管內(nèi)脂質(zhì)分泌物較多，佐以烏梅、生山楂、五味子、大小麥芽等收斂去脂。此期，外用金黃散調(diào)醋外涂而不用金黃膏外敷是基于以下兩個(gè)方面考慮：①病變部位位于乳暈區(qū)，而病變基礎(chǔ)恰恰是分泌物排出不暢，用膏藥敷蓋乳頭、乳暈的話，更不利于分泌物排出；②此病發(fā)展緩慢，長(zhǎng)時(shí)間膏藥外敷，易引起乳頭、乳暈濕疹，反而加重病情。此期外治中筆者還囑咐患者每天提拉凹陷的乳頭，并配以“樟搽”清潔消毒，以求通乳消腫。

對(duì)膿腫形成期的患者，筆者的體會(huì)是不要急于切開引流，可在繼續(xù)疏肝清熱的基礎(chǔ)上輔以透膿散(當(dāng)歸、生黃芪、炒穿山甲、川芎、皂角刺)托毒透膿，待紅腫趨于局限，指征明顯時(shí)再行切開引流術(shù)，這樣有利于腐敗組織脫落徹底，可明顯縮短引流時(shí)間，收口愈合較快。

其次，切開引流切口一定要在膿腔的低位，這樣，切口不必過(guò)大就能做到充分引流，筆者不用“九一”“八二”等脫腐，而是主張每次換藥用刮匙搔刮清創(chuàng)，優(yōu)點(diǎn)有三：①很小切口就可以做到。②脫腐過(guò)程短、徹底，而且能及時(shí)排除腐敗組織。③搔刮刺激后容易生新。還有，筆者放棄了傳統(tǒng)的桑皮紙或凡士林紗布做引流的做法，改用了橡皮條(乳膠手套剪成大小不一長(zhǎng)條狀，浸泡消毒備用)，引流效果顯而易見(jiàn)，而且換藥時(shí)患者幾無(wú)痛苦，換藥后傷口舒適，沒(méi)有急漲疼痛感。在切開引流的同時(shí)，還注意用探針探查乳頭情況，相通成漏管明顯者，也Ⅰ期切開。盲端不通的，換藥時(shí)也注意刮匙搔刮，對(duì)乳頭處理的重視，是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。不管是腫塊期還是膿腫期，筆者都不贊成做擴(kuò)大范圍的乳腺區(qū)段切除術(shù)，一則增加患者痛苦，易造成乳房塌陷變形，重要的是，大范圍的手術(shù)本身就是對(duì)乳房的再損傷，結(jié)扎線結(jié)等異物刺激、疤痕組織的形成，極易造成乳腺管堵塞的加重，如果不從根本上解決乳腺管上皮異常分泌的話，往往事倍功半，復(fù)發(fā)率很高。

對(duì)于傷口生肌收口的時(shí)機(jī)掌握，筆者非常贊同林毅教授的“陰性管道，不易收口”的理論，收口藥的使用和停止引流條的時(shí)機(jī)宜晚不宜早，只有等腐肉完全脫盡，滋水清稀、無(wú)味時(shí)才可收口，否則，脫腐不盡，必至空腔形成，勉強(qiáng)收口，很快復(fù)發(fā)潰破，極易形成漏管。

最后，在生肌收口期，使用塔形棉墊加彈力繃帶加壓包扎的方法，大大縮短了愈合時(shí)間，而且不易形成空腔，減少?gòu)?fù)發(fā)和漏管形成的概率。此法的運(yùn)用有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：①里大外小的塔形棉墊必須先用橡膠固定，以防人體活動(dòng)時(shí)移位，基底部大小一定要略大于膿腫空腔。②彈力繃帶綁扎平復(fù)，用力適度，以患者舒適略緊為度，并加強(qiáng)固定。③綁扎后換藥時(shí)間不宜過(guò)短，宜5天左右清潔換藥1次。這樣，才能發(fā)揮加壓包扎的效果。

驗(yàn)案舉例

患者，女，35歲，已婚，自由職業(yè)，江陰市錦隆社區(qū)人?；颊咭颉坝胰榉磕[塊潰破流膿1個(gè)月”來(lái)我院門診就診。查體：右乳房乳暈外上方可觸及一腫塊，約直徑5 cm，皮膚略紅腫，其下方不規(guī)則皮膚潰口，可見(jiàn)少量膿血，紗布上有多量腐敗組織及淡黃色脂質(zhì)樣物。舌紅苔白，脈滑數(shù)。診斷：粉刺型乳癰，痰濕蘊(yùn)結(jié)型。治則：內(nèi)治化痰祛濕，祛腐生新。方用二陳湯加味：陳皮10 g，半夏10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，黃芩10 g，延胡索10 g，乳香6 g，沒(méi)藥6 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，海藻10 g，昆布10 g，皂角刺10 g，連翹15 g，蒲公英15 g，金銀花15 g，甘草6 g。佐以烏梅、生山楂、五味子、大小麥芽等收斂去脂，10劑，1劑/d，二次水煎服。外治用刮匙搔刮清創(chuàng)，清除大量腐敗組織和脂質(zhì)分泌物，并用小刮匙沿空腔向乳頭方向搔刮、探查，乳膠皮條引流，消毒包扎，3 d 1換。10 d后滲出液清稀無(wú)味，清創(chuàng)微微出血，無(wú)膿腐組織，腫塊縮小軟化，前方加敗醬草15 g、麥冬10 g、天花粉10 g，繼服10劑，傷口引流條漸短，改5 d清潔換藥1次。藥完復(fù)診時(shí)，已無(wú)明顯腫塊，滲出液少，刮之滲血，逐停內(nèi)服藥，停引流條引流，空腔用刮匙放入生肌散，外用消毒紗布覆蓋，上面加塔形紗布固定，彈力繃帶加壓包扎妥當(dāng)，囑5 d換藥1次，空腔逐漸變小，半個(gè)月后痊愈。隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。