250032山東黃河河務(wù)局山東黃河醫(yī)院，濟南

股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻。高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多[1]。因此如無手術(shù)禁忌，目前多主張手術(shù)治療。2013年7月-2017年11月收治股骨粗隆間骨折老年患者20例，采用閉合復(fù)位、股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

2013年7月-2017年11月收治老年性股骨粗隆間骨折患者20例，男9例，女11例；年齡66～92歲，平均75歲。根據(jù)Evans股骨粗隆間骨折分型標準進行分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，ⅢA型11例。

治療方法：術(shù)前準備手術(shù)期間口服利伐沙班10 mg/次，1次/d，在術(shù)前24 h停用。麻醉選用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊咂脚P于骨科牽引床上。健側(cè)下肢截石位并外展放置，膝關(guān)節(jié)后部著力點處鋪棉墊。應(yīng)用骨科牽引床的牽引裝置牽引患肢進行復(fù)位，患肢呈稍內(nèi)旋，內(nèi)收10°～15°，通過C-型臂X線透視，調(diào)整牽引及復(fù)位角度并維持解剖復(fù)位。常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)，鋪無菌巾，取大粗隆頂點近端外側(cè)縱向切口3～4 cm，依次切開皮膚、皮下組織，分離肌肉，應(yīng)用甲狀腺拉鉤拉開切口，顯露大粗隆頂端，于大粗隆頂點稍偏內(nèi)側(cè)為進針點，開口器開口，插入導(dǎo)針。C-型臂X線正側(cè)位透視導(dǎo)針位置良好后，用近端擴孔鉆沿導(dǎo)針行近端擴孔，根據(jù)髓腔大小選擇主釘粗細，并順擴孔處插入。C-型臂X線透視下調(diào)整主釘深度。安裝瞄準器，鉆入股骨頸方向?qū)п?，?dǎo)針正位片位于股骨頸中、下部，側(cè)位位于股骨頸中央或稍偏后方，尖部距股骨頭軟骨下0.5～1 cm，然后應(yīng)用錘頭打入合適長度之螺旋刀片，使骨折端加壓閉合。再在瞄準器引導(dǎo)下擰入遠端鎖釘，安裝尾釘。再次行C-型臂X線透視，確定骨折復(fù)位理想、固定釘位置良好后，應(yīng)用生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，切口內(nèi)放置橡膠引流管，無菌輔料包扎。術(shù)后24 h拔除引流管，然后口服利伐沙班10 mg/次，1次/d，應(yīng)用15 d。術(shù)后3 d每天查血常規(guī)，觀察血紅蛋白及紅細胞壓積，以指導(dǎo)是否需要輸血。

療效判定標準(根據(jù)Harris評分標準改編)：①痊愈：無疼痛，無跛行，正常上下樓梯，穿鞋和襪子很輕松，無畸形，屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋無明顯受限，肢體長度相差＜2 cm，X線片顯示骨性愈合。②好轉(zhuǎn)：行走時有輕度疼痛，上下樓困難，有跛行，X線片顯示骨性愈合。③無效：行走時有明顯疼痛，X線片顯示骨折線清晰。

結(jié) 果

所有患者均順利接受手術(shù)治療，獲得4～13個月隨訪，平均9個月。手術(shù)時間40～85 min，平均60 min；恢復(fù)下床活動時間10～15 d，平均12 d；治愈18例，好轉(zhuǎn)2例，治愈率90%。

討 論

隨著我國人口老年化的進程加快，近年來髖部骨折有增加趨勢，近年來對臨床對股骨粗隆間骨折的治療基本達成了共識，由于保守治療患者需長期臥床，所產(chǎn)生的并發(fā)癥較多，護理工作強大、繁重，0.5年內(nèi)有較高的死亡率，骨折不愈合或畸形愈合，喪失患肢功能，如果條件允許，建議患者采用手術(shù)治療[2]。

作為一種新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是新改進的PFN(股骨近端髓內(nèi)釘)系統(tǒng)，一方面其繼承了原PFN的優(yōu)點，生物力學(xué)特點相同；另一方面其操作更簡單，固定也更有效。特點：①主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進入髓腔。②PFNA的螺旋刀片敲入時自旋轉(zhuǎn)進入骨質(zhì)，可填壓骨質(zhì)，刀片具有逐漸增加的芯直徑(4.5～9 mm)和寬大的表面積，確保骨質(zhì)可獲得最大程度的填壓以及理想的錨合力。③主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計，可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。

本院應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年人股骨粗隆間骨折，發(fā)現(xiàn)有手術(shù)時間短、恢復(fù)下床時間早、治愈率高的優(yōu)點。

注意事項：①術(shù)前及時糾正患者貧血，根據(jù)患者是否有貧血適量備血，一般患者血紅蛋白＞80 g/L者，術(shù)前備紅細胞懸液2～4 U，冰凍血漿200 mL。②術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用利伐沙班，術(shù)前24 h停用利伐沙班，術(shù)后24 h后應(yīng)用利伐沙班，以防止肺栓塞及下肢靜脈血栓。③一般麻醉恢復(fù)后即可開始進行股四頭肌收縮鍛煉，并逐漸進行踝、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。④患者全身情況允許時，主張盡早手術(shù)，一般傷后3～5 d。避免急診手術(shù)，Kenzora報道24 h內(nèi)接受手術(shù)，病死率明顯增加[3]。⑤術(shù)中保持患肢內(nèi)收10°～15°，以便順利鉆入導(dǎo)針及置入主釘。⑥術(shù)中X線透視螺旋刀片及導(dǎo)針正位在股骨頸中、下部，側(cè)位在股骨頸中央后稍偏后方，尖部距股骨頭軟骨下0.5～1 cm。⑦應(yīng)認識到術(shù)后的隱性失血問題，注意補液支持。PFNA手術(shù)時間較短，顯性失血較少，但在圍手術(shù)期間仍有大量的隱性失血。Foss和Kehlet總結(jié)股骨近端髓內(nèi)釘?shù)膰中g(shù)期隱性失血47例，約1 400 mL左右[4]；祝曉忠等淺析了老年股骨粗隆間骨折69例PFNA手術(shù)的隱性失血，約700 mL左右[5]。故術(shù)后要注意檢測患者的血紅蛋白，及時補血。