封帆，蘇奕軒，王偉明，王燕鳳，龍文浩

（東莞市虎門醫(yī)院 手外科，廣東 東莞 523000）

橈骨在前臂及手的功能中起著重要的支撐和旋轉(zhuǎn)作用，橈骨的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面構(gòu)成橈腕關(guān)節(jié)的近側(cè)關(guān)節(jié)面，其遠(yuǎn)近端均與尺骨及肱骨構(gòu)成關(guān)節(jié)。如果因?yàn)橥鈧蚣不嫉纫蛩卦斐蓸锕情L(zhǎng)段缺損，必然影響到前臂、腕和手部的功能，必須引起足夠的重視并及時(shí)進(jìn)行修復(fù)[1,2]。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用游離腓骨肌皮瓣、腓骨復(fù)合組織瓣移植修復(fù)，都取得較好的臨床效果[3，4]。然而，對(duì)橈骨長(zhǎng)段缺損的患者，在接受腓骨肌皮瓣修復(fù)術(shù)后，如何保證骨性支撐的穩(wěn)定性，如何讓前臂、腕部和手的關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，一直都是我們需要探索和解決的問題。1999年1月-2017年1月，我們對(duì)12例橈骨長(zhǎng)段缺損的病例應(yīng)用吻合血管腓骨肌皮瓣移植修復(fù)，術(shù)后實(shí)施以適當(dāng)外固定和系統(tǒng)功能鍛煉為主的康復(fù)治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，均為男性。年齡15～42歲，平均29歲。病因：外傷7例，橈骨慢性骨髓炎2例，橈骨中段內(nèi)生軟骨瘤2例，先天性橈骨中段缺損假關(guān)節(jié)形成1例。全部病例橈骨缺損達(dá)6～12 cm，橈骨缺損均不涉及其遠(yuǎn)近端關(guān)節(jié)面。于同側(cè)腓骨中下段切取長(zhǎng)度為8～15 cm帶血管蒂的腓骨肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)，切取的腓骨瓣包括腓骨段及其表面的肌袖和皮瓣、營(yíng)養(yǎng)血管腓動(dòng)靜脈端，手術(shù)時(shí)將腓骨肌皮瓣置入并固定于橈骨缺損區(qū)后，將腓動(dòng)脈端與橈動(dòng)脈吻合、將腓靜脈端與橈靜脈或前臂的頭靜脈吻合以建立起供血系統(tǒng)。術(shù)后常規(guī)給予抗凝、抗痙攣、抗感染及對(duì)癥治療。

1.2 早期康復(fù)治療方案

術(shù)后給予適當(dāng)?shù)氖嗤谢蛑Ь咄夤潭?～8周，石膏托遠(yuǎn)端過(guò)腕關(guān)節(jié)達(dá)掌指關(guān)節(jié)，近端過(guò)肘關(guān)節(jié)達(dá)上臂中段，各關(guān)節(jié)處于功能位。術(shù)后2周開始手指和肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，如手的伸張與抓捏活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)的屈伸、收展與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。6～8周拆除外固定后，開始肘、腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)功能鍛煉，不能作前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，因?yàn)樾D(zhuǎn)活動(dòng)對(duì)骨端及血管吻合端的穩(wěn)定性不利。功能活動(dòng)鍛煉應(yīng)遵循先被動(dòng)后主動(dòng)、先小活動(dòng)度后大活動(dòng)度、循序漸進(jìn)的原則。同時(shí)給予患者適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)，穩(wěn)定患者的情緒，取得配合，增強(qiáng)功能復(fù)康的信心。待患者傷口愈合、拆除內(nèi)固定后轉(zhuǎn)康復(fù)科進(jìn)一步行康復(fù)治療。

1.3 術(shù)后隨訪觀測(cè)指標(biāo)

分別于術(shù)后 1，3，6，12，24個(gè)月對(duì)前臂攝 X線片，術(shù)后12個(gè)月測(cè)定患肢功能。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]，從關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、感覺恢復(fù)、外形、后遺癥狀與工作能力等六方面對(duì)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手的功能活動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

本組12例腓骨肌皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，移植骨12～15個(gè)月均達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，傷口無(wú)感染壞死、骨筋膜室綜合征、血管危象、骨折延遲愈合或不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

橈骨長(zhǎng)段毀損傷7例，由于拇長(zhǎng)伸、屈肌及拇長(zhǎng)展肌及肌腱部分毀損，術(shù)后拇指伸屈功能受一定程度的影響，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度為30°～50°，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度為80°～90°，腕關(guān)節(jié)橈屈伸活動(dòng)度為50°～90°。但其余各手指功能正常，患肢拇指能與示、中、環(huán)、小指作對(duì)指活動(dòng)，腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸活動(dòng)度均大于60°，手握力恢復(fù)至健側(cè)的80%～90%，前臂旋后活動(dòng)度均大于50°，前臂旋前活動(dòng)均均大于80°，上肢功能評(píng)定為良。

先天性橈骨中段缺損假關(guān)節(jié)形成1例，橈骨中段內(nèi)生軟骨瘤2例，橈骨慢性骨髓炎2例，在術(shù)后12個(gè)月，前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)、手拇指內(nèi)收外展活動(dòng)、手指的屈伸和內(nèi)收外展功能活動(dòng)輕度受損，肌力達(dá)Ⅴ級(jí)。感覺部分恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺10～12 mm。全部病例前臂畸形得到糾正，無(wú)關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)疼痛等后遺癥狀，能從事輕體力勞動(dòng)，上肢功能評(píng)定屬優(yōu)級(jí)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢斷肢再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[6]：優(yōu)5例，良7例。

3 討論

3.1 早期功能康復(fù)治療的重要性

橈骨長(zhǎng)段缺損選擇應(yīng)用腓骨肌皮瓣移植修復(fù)，術(shù)后康復(fù)治療方案主要有兩種觀點(diǎn)：一種是傳統(tǒng)的骨科治療方案，術(shù)后常規(guī)行抗感染、抗痙攣、抗凝及傷口換藥等治療，不要求石膏外固定及早期康復(fù)的參與，待傷口愈合后由患者自行功能鍛煉，這樣易發(fā)生內(nèi)固定失效，引致關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連的機(jī)會(huì)也大大增加。臨床實(shí)踐證明，這種方法不利于患者術(shù)后功能康復(fù)。另一種觀點(diǎn)是在傳統(tǒng)的骨科治療基礎(chǔ)上加入早期功能康復(fù)因素，術(shù)后給予適當(dāng)?shù)氖嗤谢蛑Ь咄夤潭ǎ谕夤潭ㄆ陂g及拆除外固定后針對(duì)不同的關(guān)節(jié)在不同的時(shí)間里，在手術(shù)醫(yī)師的指導(dǎo)下按計(jì)劃分步驟地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能活動(dòng)訓(xùn)練。我們稱之為術(shù)后早期的功能康復(fù)治療，顯然，這種方法更切合實(shí)際，利于移植物成活，而且可有效避免關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連等并發(fā)癥發(fā)生，更利于術(shù)后功能康復(fù)，臨床療效更佳。本組12例在術(shù)后早期采用上述系統(tǒng)合理的功能康復(fù)治療，在保障移植組織瓣的血運(yùn)循環(huán)穩(wěn)定、骨端內(nèi)固定穩(wěn)定的前提下開展功能康復(fù)治療，使切口及骨端得以順利愈合，最大限度地恢復(fù)患肢 功能，取得了良好的臨床療效。

隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)程，以及顯微應(yīng)用解剖研究的不斷深入，目前腓動(dòng)脈穿支皮瓣、腓骨皮瓣以及腓骨肌皮瓣已成為臨床修復(fù)重建的重要手段，并已獲得良好的臨床效果[6-8]。對(duì)于選取腓骨肌皮瓣移植修復(fù)橈骨長(zhǎng)段缺損的治療，順利切取及植入腓骨肌皮瓣的手術(shù)操作只是治療成功的第一步，術(shù)后早期如何保持植入物骨骼支架穩(wěn)定性、如何取得患者的配合增加依從性、如何盡早恢復(fù)傷肢功能等，都是擺在我們面前需要不斷探索和解決的問題。

3.2 早期功能康復(fù)治療方案的實(shí)施

橈骨長(zhǎng)段缺損病例選擇應(yīng)用腓骨肌皮瓣移植修復(fù)，術(shù)后早期能否保持植入物的血液循環(huán)通暢關(guān)系到植入物能否成活；術(shù)后早期保持骨骼支架及其周圍肌組織的穩(wěn)定性有利于原始骨痂形成并關(guān)系到遠(yuǎn)期骨性愈合能否正常進(jìn)行；術(shù)后早期鄰近關(guān)節(jié)的適當(dāng)功能活動(dòng)可以防止遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連、廢用性肌萎縮等。基于此況，術(shù)后給予適當(dāng)?shù)氖嗤谢蛑Ь咄夤潭?～8周，石膏托遠(yuǎn)端過(guò)腕關(guān)節(jié)達(dá)掌指關(guān)節(jié)，近端過(guò)肘關(guān)節(jié)達(dá)上臂中段，各關(guān)節(jié)處于功能位。術(shù)后2周開始手指和肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，如手的伸張與抓捏活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)的屈伸收展與旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。6～8周拆除外固定后，開始肘、腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)功能鍛煉，不能作前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，因?yàn)樾D(zhuǎn)活動(dòng)對(duì)骨端及血管吻合端的穩(wěn)定性不利。功能活動(dòng)鍛煉遵循先被動(dòng)后主動(dòng)、先小活動(dòng)度后大活動(dòng)度、循序漸進(jìn)的原則。同時(shí)給予患者適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)，穩(wěn)定患者的情緒，取得配合，增強(qiáng)功能復(fù)康的信心。待患者傷口愈合、拆除內(nèi)固定后轉(zhuǎn)康復(fù)科進(jìn)一步行康復(fù)治療。本組12例全部由臨床醫(yī)生實(shí)施術(shù)后早期功能康復(fù)治療，實(shí)踐證明效果顯著，為后期轉(zhuǎn)康復(fù)科進(jìn)一步治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.3 注意事項(xiàng)

⑴作好患者的心理輔導(dǎo)，消除顧慮，增強(qiáng)信心，取得積極配合，才能有效地開展功能康復(fù)鍛煉。⑵術(shù)后肘、腕關(guān)節(jié)功能位的外固定是保持骨、關(guān)節(jié)及其周圍肌組織穩(wěn)定性的有效措施，它有利于原始骨痂的生長(zhǎng)，也有利于手術(shù)切口的愈合，應(yīng)該屏棄骨折內(nèi)固定術(shù)后適當(dāng)?shù)赝夤潭ㄊ嵌嘤嗟挠^點(diǎn)。⑶根據(jù)傷口及骨痂愈合的時(shí)間來(lái)先后開展各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，比如腕關(guān)節(jié)，由于其靠近骨折端且活動(dòng)度大，如果過(guò)早活動(dòng)會(huì)對(duì)血管吻合口及骨折端導(dǎo)致不穩(wěn)定因素的發(fā)生，所以應(yīng)先開展手部及肩部關(guān)節(jié)后開展肘和腕部關(guān)節(jié)的功能鍛煉。⑷術(shù)后2個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，因?yàn)榍氨坌D(zhuǎn)活動(dòng)產(chǎn)生的剪切力對(duì)骨折端及血管吻合口的穩(wěn)定性非常不利，各關(guān)節(jié)的功能鍛煉要遵循先被動(dòng)后主動(dòng)、先小活動(dòng)度后大活動(dòng)度、循序漸進(jìn)的原則，為后期進(jìn)一步康復(fù)治療打好基礎(chǔ)。

[1]封帆,王燕鳳,呂圣飛,等.吻合血管腓骨肌皮瓣移植修復(fù)橈骨長(zhǎng)段缺損12例[J].中華顯微外科雜志,2017,40(3):290-292.

[2]李程科,梁江聲,張敬良,等.游離腓骨肌皮瓣移植修復(fù)上肢長(zhǎng)段骨缺損22例[J].中華顯微外科雜志,2014,37(2):167-171.

[3]劉光軍,李振,王謙,等.腓骨（皮）瓣移植修復(fù)前臂復(fù)合組織缺損8例[J].中華顯微外科雜志,2016,39(4):390-392.

[4]候春林,劉小林.中國(guó)顯微外科歷史回顧[J].中華顯微外科雜志,2015,38(5):417-419.

[5]潘達(dá)德.顧玉東.侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16（3）:130-135.

[6]張海青,余志平,叢海波,等.游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志,2017,31(1):16-18.

[7]周偉,姚忠軍,胡軍,等.腓骨皮瓣加外固定器修復(fù)脛骨缺損伴小腿軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志,2015,29(1):26-28.

[8]楊光,張為眾,李立森,等.游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣在手足部皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志,2016,30(1):18-19.