傅江河，陳麗陽，茅育蕾

（1.紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 紹興 312000；2.紹興第二醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

前列腺癌是50歲以上男性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織（WHO）泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤分類[1]，前列腺癌大多為腺泡性腺癌，占80%以上，導(dǎo)管腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、尿路上皮癌以及鱗狀細(xì)胞癌等組織學(xué)類型少見。其中前列腺導(dǎo)管腺癌約占所有前列腺腺癌的3.2%，其在組織學(xué)表現(xiàn)與子宮內(nèi)膜樣腺癌或腸型腺癌類似。目前文獻(xiàn)中對前列腺導(dǎo)管腺癌的免疫組化染色研究較少，本文對10例前列腺導(dǎo)管腺癌的免疫組化染色進(jìn)行總結(jié)并分析其在臨床鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院和紹興第二醫(yī)院2004年1月～2017年6月間診治的前列腺導(dǎo)管腺癌共10例。發(fā)病年齡57～79歲，平均（63.2±2.6）歲，術(shù)前 PSA 水平 15.9～104.8ng/mL，平均（43.9±2.5）ng/mL。 10例均可見前列腺內(nèi)神經(jīng)侵犯，4例可見脈管內(nèi)癌栓；10例中8例可見精囊腺累犯，9例可見前列腺周圍脂肪浸潤，全部病例均行前列腺根治切除術(shù)。所有病例均依據(jù)2016年泌尿男生殖系統(tǒng)腫瘤WHO分類標(biāo)準(zhǔn)明確診斷[1]。

1.2方法 切除腫瘤標(biāo)本經(jīng)甲醛固定、石蠟包埋、3～4μm切片、常規(guī)HE染色。每例均選擇一個代表性蠟塊行免疫組化染色，采用EnVision兩步法，所用一抗和二抗以及DAB染色劑均購自北京中杉金橋生物科技有限公司。所用一抗包括：PAX8、GATA3、P40、P63、CK5/6、CK7、CK20、PSA、P504s、Villin、CDX2、CEA、Ki67 等。其中 PAX8、GATA3、P40、P63、CDX2、Ki67 胞核著 色定 義 為 陽 性 ，CK5/6、CK7、CK20胞漿伴或不伴有胞膜著色定義為陽性，Villin、CEA、PSA和P504s胞漿著色為陽性。對瘤細(xì)胞的染色范圍和強度進(jìn)行半定量分級[2]，瘤細(xì)胞的陽性著色范圍分為：0（0%陽性），1+（＜25%陽性），2+（25%～50%陽性）以及 3+（＞50%陽性）；依據(jù)瘤細(xì)胞的陽性著色強度分為：弱陽性、中等陽性、強陽性。免疫組化染色過程中均進(jìn)行陽性和陰性對照。

2 結(jié)果

2.1鏡檢 鏡下導(dǎo)管腺癌均可見與腺泡性腺癌混合，導(dǎo)管腺癌成分占20%～60%，組織學(xué)上呈復(fù)雜分支的管乳頭狀結(jié)構(gòu)排列（圖1），3例可見局灶的篩狀結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞被覆假復(fù)層柱狀上皮，核仁明顯，4例可見局灶的粉刺樣壞死，與之混合的腺泡性腺癌的 Gleason分級均≥7分：2例為 Gleason:4+3=7分，3例為Gleason:4+4=8分,1例為Gleason:3+5=8分,4例為Gleason:4+5=9分。10例均可見前列腺內(nèi)神經(jīng)侵犯，4例可見脈管內(nèi)癌栓。10例中8例可見精囊腺累犯，9例可見前列腺周圍脂肪浸潤。

2.2免疫組化 10例導(dǎo)管腺癌均彌漫強表達(dá)PSA和 P504s（圖 2），5 例可見 CK7 局灶強表達(dá)（1+）（圖3），4 例可見 CK20 局灶中等強度表達(dá)（1+）（圖 4），2例可見CDX2彌漫弱表達(dá)（3+），2例可見Villin局灶強表達(dá)（1+）（圖 5），1例可見CEA局灶表達(dá)（1+），Ki67增值指數(shù)平均約10%。其余包括PAX8、GATA3、CK5/6、P40和 P63等腫瘤細(xì)胞標(biāo)志物均陰性。

圖1 前列腺導(dǎo)管腺癌瘤細(xì)胞假復(fù)層排列呈分支乳頭狀結(jié)構(gòu)（HE×100）

圖 2 P504s彌漫強陽性（EnVision×100）

圖3 CK7局灶陽性（EnVision×40）

圖4 CK20局灶陽性（EnVision×40）

圖5 Villin局灶陽性（EnVision×100）

3 討論

前列腺導(dǎo)管腺癌罕見（約占3.2%），大多數(shù)與普通型腺泡性腺癌并存，極少數(shù)單獨發(fā)生 （約占0.2%）[1]。本文10例導(dǎo)管腺癌均混有不同比例的腺泡性腺癌。臨床上，純的導(dǎo)管腺癌一般發(fā)生于前列腺尿道部周圍并凸向尿道，因此多表現(xiàn)為血尿或尿路刺激癥狀，少數(shù)導(dǎo)管腺癌發(fā)生于前列腺外周帶，臨床表現(xiàn)與普通型前列腺腺癌相似。純的導(dǎo)管腺癌患者血清PSA水平多數(shù)僅輕度升高，然而與普通腺泡性腺癌并存者，其血清PSA水平通常較高。與前列腺導(dǎo)管腺癌伴隨的腺泡性腺癌大多數(shù)級別較高，組織學(xué)Gleason分級一般在7分以上，腫瘤容積較大，常見前列腺外擴散和精囊腺累及，臨床分期較高，常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1,3]。本文10例前列腺導(dǎo)管腺癌均表現(xiàn)為典型的復(fù)雜分支乳頭狀，其中3例可見局灶的篩狀結(jié)構(gòu)形成。與之混合的腺泡性腺癌的Gleason分級均為7分以上：其中7分2例，8分、9分各4例。全部病例可見前列腺內(nèi)神經(jīng)侵犯，4例可見脈管內(nèi)癌栓，并且10例中8例見精囊腺累犯，9例伴前列腺周圍脂肪浸潤。

2016版WHO[1]界定前列腺導(dǎo)管腺癌為大的導(dǎo)管型腺體被覆假復(fù)層柱狀上皮，腺體的排列結(jié)構(gòu)與腺泡性腺癌相比更復(fù)雜，其中包括篩狀、乳頭狀或?qū)嵭陨L方式，導(dǎo)管腺癌的乳頭狀結(jié)構(gòu)具有纖維血管軸心，當(dāng)存在這一特征時可有助于區(qū)分其它前列腺腺癌。前列腺導(dǎo)管腺癌的免疫組化染色特點目前報道較少，本文發(fā)現(xiàn)前列腺導(dǎo)管腺癌一致彌漫強表達(dá)PSA和P504s，半數(shù)可見CK7局灶表達(dá)，部分可見CK20局灶表達(dá)，少數(shù)可見CDX2、Villin以及CEA等標(biāo)志物的表達(dá)，Ki67增值指數(shù)平均約10%，比普通的腺泡性腺癌高。導(dǎo)管腺癌瘤細(xì)胞不表達(dá) PAX8、GATA3、CK5/6、P40 和 P63 等，若 CK5/6、P40和P63染色則顯示導(dǎo)管腺癌腺體周圍基底細(xì)胞丟失。

在鑒別診斷方面，前列腺導(dǎo)管腺癌需要與腺泡性腺癌、尿路上皮癌和轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌區(qū)分：（1）腺泡性腺癌。兩者均彌漫表達(dá)PSA和P504s等，前列腺腺泡性腺癌一般不表達(dá)CK7和CK20，而上述兩個標(biāo)志物在前列腺導(dǎo)管腺癌有高表達(dá)。本文10例中，有5例局灶表達(dá)CK7,4例局灶表達(dá)CK20。（2）尿路上皮癌。兩者均可高表達(dá)CK7、CK20及P504s，此外尿路上皮癌彌漫表達(dá)GATA3、不表達(dá)PSA，而前列腺導(dǎo)管腺癌組織不表達(dá)GATA3、高表達(dá)PSA，可資鑒別。（3）轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。本文的免疫組化染色顯示導(dǎo)管腺癌的免疫組化染色與結(jié)直腸癌具有部分重疊，導(dǎo)管腺癌可部分表達(dá)結(jié)直腸癌分化標(biāo)志物：4例局灶表達(dá) CK20，2例局灶表達(dá) Villin，2例彌漫弱表達(dá)CDX2，1例局灶表達(dá)CEA。通過觀察組織是否表達(dá)前列腺導(dǎo)管腺癌的特異性標(biāo)志物PSA、P504s有助明確診斷。此外，也可通過上述標(biāo)志物的表達(dá)程度來推斷組織屬性，結(jié)直腸腺癌一般彌漫強表達(dá)CK20、Villin和CDX2，而前列腺導(dǎo)管腺癌上述標(biāo)志物僅局灶表達(dá)。

前列腺導(dǎo)管腺癌侵襲性較強，在免疫組化染色上具備一定的異質(zhì)性，除了彌漫表達(dá)PSA和P504s之外，可局灶或部分顯示尿路上皮癌和結(jié)直腸腺癌相關(guān)標(biāo)志物的表達(dá)，易混淆。掌握前列腺導(dǎo)管腺癌的組織學(xué)和免疫組化特點可減少誤診，及時診療，改善預(yù)后。

[1] Moch H，Humphrey PA，Ulbright TM，et al.WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organ.Lyon:IARC，2016:166

[2] Jardel P，Debiais C，Godet J，et al.Ductal carcinoma of the prostate shows a different immunophenotype from high grade acinar cancer.Histopathology，2013，63（1）:57

[3] Hertel JD，Humphrey PA.Ductal adenocarcinoma of the prostate.J Urol， 2011，186（1）:277