曾亞敏

（杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江 杭州311220）

胰島素是治療糖尿病的首選藥物，然而妊娠糖尿病（GDM）患者通常伴有不同程度的胰島素抵抗，單純的胰島素泵治療無法取得理想的療效。二甲雙胍能通過多種機(jī)制降低血糖，同時(shí)還能提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性[1]。目前未見二甲雙胍聯(lián)合胰島素泵治療GDM的報(bào)道，本研究對(duì)46例GDM患者在胰島素泵治療的基礎(chǔ)上給予口服二甲雙胍，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年11月～2016年12月本院收治的GDM患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠前無糖尿病史；（2）初產(chǎn)婦，且為單胎；（3）經(jīng)飲食控制后血糖控制不佳，需進(jìn)行藥物干預(yù)；（4）符合《妊娠糖尿病》[2]中妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即妊娠期間行口服75g葡萄糖行糖耐量試驗(yàn)（OGTT），滿足空腹血糖 （FBG）≥5.1mmol/L，餐后1小時(shí)血糖≥10.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖（PBG）≥8.5mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴高血壓、冠心病、高血脂癥等；（2）肝腎功能、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重功能不全者；（3）前置胎盤、胎膜早破、感染等其他妊娠并發(fā)癥；（4）近7日內(nèi)有二甲雙胍、胰島素相關(guān)藥物治療史；（5）過敏體質(zhì)；（6）依從性差，不能完成整個(gè)療程者。所有患者對(duì)于本研究都知情同意。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組46例。兩組年齡、孕周、BMI、FBG、HbA1c 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

HbA1c（%）治療組 46 27.82±2.36 27.15±3.20 25.94±2.87 7.59±1.62 8.75±2.16對(duì)照組 46 27.75±2.41 27.08±3.25 25.82±2.91 7.51±1.59 8.69±2.20組別 n 年齡（歲）孕周（周）BMI（kg/m2）FBG（mmol/L）

1.2方法 按照《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南》[3]進(jìn)行治療。實(shí)行嚴(yán)格的飲食控制，以少量多餐、定時(shí)定量為原則，分為早、中、晚三次正餐以及上午、下午、睡前三次加餐；加強(qiáng)體育鍛煉。對(duì)照組給予胰島素泵，每次進(jìn)餐前進(jìn)行常規(guī)波形輸注一定劑量的胰島素，根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)胰島素基礎(chǔ)劑量。 血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FBG＜5.3mmol/L，PBG＜6.7mmol/L，HbA1c＜6.0%。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予口服二甲雙胍 （中美上海施貴寶制藥有限公司，規(guī)格：0.5g，生產(chǎn)批號(hào)：20150370），每次 0.5g，2 次/d。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、新生兒體質(zhì)量。于治療前及治療后（妊娠前），檢測(cè)CRP、Hcy、Cys-C及脂聯(lián)素水平。記錄兩組的妊娠結(jié)局，包括孕婦結(jié)局（妊娠高血壓、子癇前期、剖宮產(chǎn)、低血糖、早產(chǎn)、羊水過多）和新生兒結(jié)局（畸形、巨大兒、低血糖、黃疸、呼吸窘迫）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、新生兒體質(zhì)量治療組的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、新生兒體質(zhì)量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、新生兒體質(zhì)量比較（±s）

表2兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、新生兒體質(zhì)量比較（±s）

與對(duì)照組比較*P＜0.05

新生兒體質(zhì)量（g）治療組 46 3.53±1.02 30.75±4.39 3109.52±418.74對(duì)照組 46 5.49±1.17* 34.86±5.76* 3424.51±509.27*組別 n 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（d）胰島素用量（U/d）

2.2細(xì)胞因子 治療前兩組CRP、Hcy、Cys-C及脂聯(lián)素比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組內(nèi)比較CRP、Hcy、Cys-C明顯降低，脂聯(lián)素明顯升高（P＜0.05）；治療后，治療組的 CRP、Hcy、Cys-C 明顯低于對(duì)照組，脂聯(lián)素明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后CRP、Hcy、Cys-C及脂聯(lián)素比較（±s）

表3 兩組治療前后CRP、Hcy、Cys-C及脂聯(lián)素比較（±s）

與治療前比較*P＜0.05；與對(duì)照組比較△P＜0.05

CRP（mg/L） Cys-C（mg/L） Hcy（μmol/L） 脂聯(lián)素（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 46 3.49±0.72 1.70±0.34*△ 1.38±0.34 0.75±0.19*△ 14.65±3.78 8.19±2.74*△ 23.19±3.41 35.70±4.35*△對(duì)照組 46 3.38±0.75 2.11±0.40* 1.37±0.35 0.96±0.17* 14.57±3.62 10.13±3.02* 23.43±3.52 30.92±4.07*組別 n

2.3妊娠結(jié)局 治療組妊娠高血壓、子癇前期、剖宮產(chǎn)、低血糖、羊水過多、早產(chǎn)、畸形、巨大兒、低血糖、黃疸、呼吸窘迫發(fā)生率較對(duì)照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見表 4。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較（%）

3 討論

在妊娠中后期，血清中的孕酮、雌二醇等激素水平逐漸增高，產(chǎn)生胰島素拮抗作用，造成不同程度的糖耐量異常，若不積極控制血糖，持續(xù)的高血糖可引起嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局[4]。高血糖可造成血管病變，引起血管阻塞或痙攣，導(dǎo)致妊娠期高血壓，高血糖還可促進(jìn)羊膜分泌胰島素，增加巨大兒風(fēng)險(xiǎn)及順產(chǎn)難度[5]。胰島素泵采用皮下持續(xù)注射來控制血糖水平，但胰島素抵抗嚴(yán)重的患者療效不佳[6]。二甲雙胍可促使胰島素與其受體結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，增強(qiáng)胰島素介導(dǎo)的肌肉攝取血糖的能力，還能抑制脂肪酸及肝糖原的分解，更好地發(fā)揮降糖作用[7]。本文顯示，治療后治療組的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量、新生兒體質(zhì)量均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說明二甲雙胍能顯著提高GDM患者的降糖效果，同時(shí)能降低胰島素用量，與二甲雙胍能改善胰島素抵抗有關(guān)[8]。

脂聯(lián)素是由脂肪細(xì)胞分泌的生物活性蛋白質(zhì)，用于評(píng)估胰島素的敏感性，具有調(diào)節(jié)糖代謝及脂肪酸氧化的作用[9]。Hcy是蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，能維持含硫氨基酸平衡。GDM患者的高血糖可造成尿量增加，導(dǎo)致葉酸大量流失，從而引起Hcy的水平明顯升高。有研究表明，Hcy水平升高會(huì)導(dǎo)致機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性下降，促進(jìn)血糖濃度升高，與GDM的發(fā)展及妊娠結(jié)局關(guān)系密切[10]。本文顯示，治療組治療后Hcy、脂聯(lián)素的改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組。有報(bào)道[11]提示，炎癥反應(yīng)參與GDM的發(fā)生與發(fā)展，與預(yù)后關(guān)系密切。CRP是炎癥反應(yīng)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其水平與炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)。CRP是糖尿病發(fā)生、發(fā)展的高危細(xì)胞因子，與胰島素抵抗關(guān)系密切。Cys-C可促進(jìn)血清炎癥因子釋放，還能抑制Hcy分解酶的活性，提高血清Hcy的水平，從而加重微血管損傷[12]。本文中，治療組治療后CRP、Cys-C顯著低于對(duì)照組，提示二甲雙胍能進(jìn)一步減輕GDM患者的炎癥反應(yīng)，對(duì)改善預(yù)后具有積極作用。

另外，本文還觀察了兩組的妊娠結(jié)局與新生兒結(jié)局，發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓、子癇前期、剖宮產(chǎn)、低血糖、早產(chǎn)、羊水過多、畸形、巨大兒、低血糖、黃疸、呼吸窘迫發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），也說明在使用胰島素的基礎(chǔ)上加用二甲雙胍并未對(duì)產(chǎn)婦和新生兒有不良影響。

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