蓋成福

摘要：新醫(yī)改已經(jīng)明確提出，將實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)作為主要目標，將其作為醫(yī)療資源共享的基礎(chǔ)，從而促使了電子病歷成為新醫(yī)改的重點。為了促進信息系統(tǒng)構(gòu)建活動的順利進行需要將居民個人為主線，及時制定信息共享的醫(yī)療信息管理體系，積極實現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通，將電子病歷應(yīng)用作為前提條件，有效促進了醫(yī)療信息系統(tǒng)的蓬勃發(fā)展。本文主要針對電子病歷的發(fā)展以及結(jié)構(gòu)化趨勢做出科學(xué)分析。

關(guān)鍵詞：電子病歷；發(fā)展；結(jié)構(gòu)化分析

前言

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，我國部分醫(yī)院在信息化建設(shè)中已經(jīng)積極從管理信息系統(tǒng)向臨床信息系統(tǒng)的方向發(fā)展著，工作人員在運用信息系統(tǒng)的過程中發(fā)現(xiàn)，運用信息系統(tǒng)能夠真實的反映患者病情，并將信息記錄在患者病歷中?；颊吲R床信息是電子病歷的主要體現(xiàn)，電子病歷能夠?qū)⒒颊哂嘘P(guān)病情、診斷治療過程等內(nèi)容充分體現(xiàn)出來[1]。在近年來的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，電子病歷成為其中非常重要的一部分，所以在推進信息化系統(tǒng)建設(shè)中必須要重視電子病歷，將電子病歷作為信息化系統(tǒng)建設(shè)的核心，大力推進電子病歷的穩(wěn)定發(fā)展。

一、電子病歷概念的闡述

電子病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中通過利用醫(yī)療信息系統(tǒng)而生成的各種符號，文字，圖形，影像，數(shù)據(jù)等有關(guān)數(shù)據(jù)，并通過管理，存儲，重現(xiàn)等方式，反映患者病情的一種特殊方式，它是病歷的一種記錄形式。利用信息系統(tǒng)將患者個人的健康狀況以及保健行為進行整合并存儲，構(gòu)建現(xiàn)代化的患者病情反映模式，還包括了醫(yī)學(xué)影像，檢查數(shù)據(jù)，臨床資料等多種信息化數(shù)據(jù)。

二、電子病歷的發(fā)展探析

目前為止，電子病歷在我國已經(jīng)有多年的發(fā)展歷史，在此期間主要經(jīng)歷了這三個階段：電子文檔階段，表格化電子病歷和目前的初級結(jié)構(gòu)化階段[2]。

1.電子文檔階段

電子文檔也就是紙質(zhì)病歷，它是電子病歷發(fā)展的起步，主要是通過文本處理器來輸入病歷文本，不需要手寫病歷，人們對電子文檔階段的普遍認識是，從計算機系統(tǒng)中直接進行病歷錄入并掃描，從而順利生成電子病歷。

2.表格化電子病歷

嚴格按照病歷規(guī)范將患者有關(guān)信息制作成表格形式，突出病歷內(nèi)容的直觀性與形象化，作為醫(yī)護人員必須要填寫固定項目，如：患者血壓，脈搏，診斷項目，藥物治療法[3]，醫(yī)學(xué)決策等有關(guān)內(nèi)容，在此過程中醫(yī)護人員有必要參考之前手寫的病史，檢查項目，用藥處方等，將患者相關(guān)信息制作成表格，著重體現(xiàn)了患者病情報告的清晰化，它是電子文檔階段的改進史。

3.初級結(jié)構(gòu)化階段

電子病歷的主要特點是：采用標準的表單界面將信息錄入文本，使用鼠標點擊選擇項目從而使醫(yī)師方便輸入數(shù)據(jù)，為有關(guān)信息存儲提供了一定的便利，在此過程中將電子病歷的本質(zhì)得到了集中體現(xiàn)。在當前的電子病歷初級結(jié)構(gòu)化階段能夠?qū)⒓堎|(zhì)病歷中信息快速轉(zhuǎn)換為計算機運用系統(tǒng)可以識別的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，超過了紙質(zhì)病歷范圍，及時生成了大量具有一定參考價值的影像和信號，比如：CT掃描，內(nèi)鏡檢查，x線檢查，磁共振成像等[4]，將病理解剖片及時輸入電子病歷中，從而快速獲得多媒體病歷。電子病歷系統(tǒng)主要包括了醫(yī)學(xué)成像，檢查檢驗等，并涵蓋了多年來完整的病歷信息、數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了病歷信息的歷史積累。統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)電子病歷系統(tǒng)進行聯(lián)網(wǎng)，從而形成了跨區(qū)域的電子病歷系統(tǒng)，更好的保證了各個醫(yī)院之間醫(yī)療服務(wù)信息的無縫對接。

三、電子病歷結(jié)構(gòu)化發(fā)展趨勢的探討

1.電子病歷結(jié)構(gòu)化是醫(yī)療服務(wù)信息的核心部分

結(jié)構(gòu)化的電子病歷只需要醫(yī)護人員使用計算機鼠標就可以完成病歷的書寫，不僅節(jié)約了時間，還將現(xiàn)代化技術(shù)的快捷性與實時性等優(yōu)勢得到了充分發(fā)揮，降低醫(yī)護人員工作強度。使用專業(yè)化的模板來進行系統(tǒng)設(shè)計，使其具有了提醒和報警的功能，最大限度避免了癥狀，體征等信息輸入遺漏等問題的出現(xiàn)，更好的規(guī)范了病歷書寫流程，有效提升了病歷質(zhì)量。利用特有的語言技術(shù)將病歷信息及時轉(zhuǎn)化為知識，及時更新數(shù)據(jù)庫。保證醫(yī)療病歷信息的科學(xué)性與準確性，將病史，檢查結(jié)果，治療方法與之后康復(fù)有效的結(jié)合起來，以此方式來分析最為科學(xué)的臨床服務(wù)路徑，這對醫(yī)療體系服務(wù)水平的有效提升起到了不可忽視的作用。

2.積極實現(xiàn)電子病歷的全結(jié)構(gòu)化

將結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)進行大力改進，病歷字跡更為清晰，方便檢索，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，同時對數(shù)據(jù)采集也提出了較高的要求，主要以結(jié)構(gòu)化形式來輸入病歷信息，保證病歷輸入更完整，更確切。全結(jié)構(gòu)化的電子病歷是以患者數(shù)據(jù)作為時間順序，同時將信息源和主要問題作為中心，還包括了診斷，結(jié)果檢驗，藥物治療等有關(guān)數(shù)據(jù)，同時實踐也證明。實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化信息敘述是有很大困難的，必須要準確。及時的、準確的患者病史以及體驗等方面信息，這方面在實際工作中存在明顯的體征描述差異。所以解決結(jié)構(gòu)化模式以及框架結(jié)構(gòu)是全結(jié)構(gòu)化電子病歷開發(fā)的基礎(chǔ)，積極構(gòu)建知識驅(qū)動的、結(jié)構(gòu)化病歷模型[5]，有效保證數(shù)據(jù)錄入的及時性與準確性。正確的處理自然語言，充分利用現(xiàn)有文本，并對所有術(shù)語進行索引，從而提取一個或多個術(shù)語文本，比如檢索關(guān)鍵詞語為：咳嗽，檢索結(jié)果顯示有：咳嗽，不咳嗽，咳痰，咳血等關(guān)聯(lián)性信息，運用專業(yè)語法來分析自然語言句子，保證了數(shù)據(jù)錄入更可靠，更完整。

結(jié)束語

現(xiàn)階段國家衛(wèi)生部已經(jīng)在大力推進統(tǒng)一的電子病歷試點工作，不斷加大對電子病歷系統(tǒng)的宣傳，積極實現(xiàn)了醫(yī)療信息共享，并及時制定了科學(xué)有效的電子病歷規(guī)范，出臺了電子病歷管理辦法，從電子病歷的發(fā)展歷程總結(jié)經(jīng)驗，對病歷作出更為細致的結(jié)構(gòu)化的處理，同時促使電子病歷在醫(yī)療服務(wù)中得到了廣泛應(yīng)用。

參考文獻：

[1]梅文華，刁君，常奕，等.結(jié)構(gòu)化電子病歷的應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2016，11（3）：22-25.

[2]單晶，霍宏蕾，范麗娟，等.結(jié)構(gòu)化電子病歷信息共享的研究與實現(xiàn)[J].中國病案，2015，16（3）：38-40.

[3]趙曉華.結(jié)構(gòu)化電子病歷的優(yōu)勢及改進方向[C]//中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會學(xué)術(shù)會議.2014.

[4]袁靜，張華，劉國偉.實施結(jié)構(gòu)化電子病歷推動數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2013，28（6）：76-78.

[5]曹波.電子病歷結(jié)構(gòu)化及質(zhì)量監(jiān)控的設(shè)計與實現(xiàn)[D].大連理工大學(xué)，2014.