高兵，郭錦晨，萬四妹，孫暉暉，程悅，馮燁

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038

唐茂修，字竹軒，清代休寧縣人，住舟山，少聰敏，家學(xué)淵源。竹軒受業(yè)于休寧西田汪仰陶先生，為仰陶的得意門生，精內(nèi)、外科，以治內(nèi)傷雜病著稱。民間有“五勞七傷何處治，休寧遍地問舟山”之說[1]，可見其聲譽(yù)之盛。《舟山醫(yī)案》系門人按日抄錄唐氏門診處方，經(jīng)后人整理，系唐氏平日臨證之原按也，案語甚簡，劑量較輕。本文基于SPSS Modeler 14.1與Office 2010進(jìn)行藥物及其性味歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，探討《舟山醫(yī)案》中治療內(nèi)傷雜病的組方用藥規(guī)律，旨在探討唐氏論治內(nèi)傷雜病的方藥特色。

1 資料和方法

1.1 資料來源 本研究醫(yī)案均來自《舟山醫(yī)案》中關(guān)于唐竹軒論治內(nèi)傷雜病的醫(yī)案150例，共涉及191味中藥，藥味最多的方劑為17味，藥味最少的方劑為7味，累計用藥1559頻次。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合內(nèi)傷雜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《中國醫(yī)學(xué)百科全書》[2]對內(nèi)傷雜病的定義：內(nèi)傷雜病，與外感風(fēng)寒諸病相對而言，是指人體內(nèi)在因素所引起的種種疾病。并且經(jīng)唐氏處方治療，辨證、處方、用藥記錄清晰完整者。

1.3 數(shù)據(jù)整理 ①藥物分類采用《中藥學(xué)》[3]中所載分類作為依據(jù)；②將處方中藥物別名依據(jù)2010年版《中華人民共和國藥典》[4]進(jìn)行統(tǒng)一，以利于統(tǒng)計。如炒卜子統(tǒng)一為萊菔子，元參統(tǒng)一為玄參，廣皮統(tǒng)一為陳皮等；③處方中部分藥物常以不同藥用部位入藥，如紫蘇梗、紫蘇葉等，錄入時分開錄入，采用雙人獨立輸入自建“內(nèi)傷雜病效方數(shù)據(jù)庫”，并對數(shù)據(jù)一致性檢驗，建立數(shù)據(jù)庫后，應(yīng)用IBM SPSS Modeler 14.1中的Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，Apriori算法最早由Agrawal和Srikant于1994年提出，現(xiàn)已成為數(shù)據(jù)挖掘中簡單關(guān)聯(lián)規(guī)則技術(shù)的核心算法[5]。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻數(shù)分析 對《舟山醫(yī)案》中150例內(nèi)傷雜病處方中的藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計，使用藥物191味，用藥頻數(shù)1559次，選取使用頻次≥20的中藥，見表1。前3位分別是茯苓、半夏、甘草。

2.2 高頻次藥物使用劑量和處方藥次數(shù)分析 見表2。按藥物出現(xiàn)的頻次將藥物的用藥劑量依次導(dǎo)出，將前20種藥物的所有使用劑量和相應(yīng)劑量的使用頻次進(jìn)行統(tǒng)計，并將清代劑量按1錢=3.730 g，1分=0.373 g 換算[6]。

表1 處方核心藥物構(gòu)成 (頻次≥20次)

表2 高頻次藥物的使用劑量和相應(yīng)劑量的使用次數(shù)統(tǒng)計表

2.3 藥性、藥味及歸經(jīng)頻數(shù)分析 見表3、表4。《舟山醫(yī)案》中治療內(nèi)傷雜病所使用的藥物共191味，其中藥味以甘、苦、辛為主，藥性以寒、溫居多，大抵為甘寒之藥補(bǔ)陰生津、辛苦之藥通降氣機(jī)；歸經(jīng)以入脾(胃)、肺(大腸)、肝(膽)經(jīng)為主。

2.4 藥物類別頻數(shù)分析 見表5。結(jié)合全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》，對《舟山醫(yī)案》中治療內(nèi)傷雜病醫(yī)案中出現(xiàn)藥物進(jìn)行匯總歸類，最后共分為16個大類，選擇前11類進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中以補(bǔ)虛藥、清熱藥、化痰藥頻率最高。

表3 處方藥物藥性藥味構(gòu)成

表4 處方藥物歸經(jīng)構(gòu)成

表5 處方藥物類別構(gòu)成

2.5 基于Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析 使用IBMSPSSModeler 14.1中的Apriori算法，采用最小置信度為60%，最小支持度為10%進(jìn)行計算。二、三、四項藥物關(guān)聯(lián)結(jié)果見表6～8。

表6 二項藥物配伍規(guī)律 (置信度＞70%)

表7 三項藥物配伍規(guī)律 (置信度＞80%)

表8 四項藥物配伍規(guī)律 (置信度＞60%)

3 討論

3.1 調(diào)暢氣機(jī)，疏肝降肺和脾胃 內(nèi)傷雜病，與外感風(fēng)寒諸病相對而言，因其癥狀繁雜，病機(jī)多虛實互見，寒熱錯雜，辨證治療有一定難度。人體疾病繁雜萬千，內(nèi)傷雜病更是變化無常，所以治療內(nèi)傷雜病處方用藥絕不可拘泥一端，既不應(yīng)偏執(zhí)扶陽，也不該一味滋陰，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)守三因制宜，辨證施治的原則。內(nèi)傷雜病緣于臟腑經(jīng)絡(luò)功能失常以及氣血津液生成、運行、輸布障礙，氣機(jī)不暢，百病叢生[7]?！端貑枴づe痛論》提出：“百病生于氣也。”《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！睔鈾C(jī)升降出入是人體的生命活動基本形式之一，維持著正常的生命功能[8]。脾胃為氣血生化之源，居人體中央，脾升胃降，協(xié)調(diào)其他臟腑氣機(jī)的升降出入，脾氣上升故機(jī)體臟腑升降氣化功能正常運轉(zhuǎn)[9]。從藥物的使用頻次等結(jié)果分析，說明唐氏處方遣藥務(wù)在調(diào)暢氣機(jī)，符合《內(nèi)經(jīng)》原理?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！逼⑽高\化精氣轉(zhuǎn)歸于肺，肺朝百脈輸布精氣于全身，精氣失其游溢，則機(jī)體臟腑失于濡養(yǎng)，正常生理功能轉(zhuǎn)化為病理狀態(tài)。黃元御云：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病?！苯y(tǒng)計結(jié)果表明，唐竹軒論治內(nèi)傷雜病好用茯苓、半夏、甘草、苦杏仁、陳皮等，用藥多直達(dá)肺胃。對使用頻率最高的前20味藥進(jìn)行組方分析，其中砂仁、厚樸、茯苓、白術(shù)、半夏、當(dāng)歸、木香、陳皮等參佐以扶土滲濕；紫蘇子、桔梗、苦杏仁、黃芩、山楂、枳殼、甘草等配伍則化痰開氣、培土之力專，又助金氣化生。治脾切記脾主升、喜燥，治宜溫補(bǔ)升陽燥濕。脾胃為后天之本，脾失健運，氣血生化無源，水濕運化無力，又可生濕釀痰，致生百病。內(nèi)傷雜病最多虛實夾雜，時時顧及脾胃至關(guān)重要[10]。唐氏用藥處處以顧護(hù)脾胃為先，使用頻率前三位藥物為茯苓、半夏、甘草，為六君子湯之組分。以苦杏仁、紫蘇子等降肺氣；枳殼等疏肝氣。并好用白術(shù)、厚樸、木香等燥濕健脾，以升脾陽，益脾胃。綜上可知，唐氏用藥整體以補(bǔ)元氣、降肺氣、疏肝氣為主，調(diào)暢氣機(jī)為要。

3.2 用藥輕靈，平正中和養(yǎng)后天 筆者將唐氏處方中高頻藥物的最常使用劑量與《中華人民共和國藥典》(2010年版)中的劑量范圍進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示唐氏用藥劑量均在藥典范圍并大部分在最低標(biāo)準(zhǔn)附近，如陳皮，最大劑量為3.73 g，藥典劑量范圍為3～10 g。少部分藥物劑量低于藥典標(biāo)準(zhǔn)，如瓜蔞，唐氏常用劑量為7.46 g，藥典劑量范圍為9～15 g。唐氏為清代新安醫(yī)家，受到了汪機(jī)“固本培元”觀點的影響，“固本培元”治法以脾胃為途徑培補(bǔ)脾腎元氣，組方遣藥要求平正中和、甘淡靈巧，又結(jié)合了葉天士時方“輕靈簡約”風(fēng)格，唐氏以“輕可去實”之法，“清真靈動”之藥，輕清透氣、芳香開竅、甘寒生津、咸寒救液，取得了神奇靈驗之效，并由此推廣運用于內(nèi)科雜病證治[11]，將新安醫(yī)家“輕清靈巧”的用藥特色發(fā)揮得淋漓盡致。

3.3 溫補(bǔ)培元，兼施辛開苦降法 通過對唐氏處方用藥的性味歸經(jīng)進(jìn)行研究，唐氏用藥甘溫為主，佐以辛苦，又配以甘寒生津之品?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“壯火食氣，氣食少火?！彼幨硽馕都冴栒呦娜梭w元氣，藥食氣味溫和者充養(yǎng)人體元氣，甘溫之藥，氣味溫和，溫和陽氣助益人體正氣，則“正氣存內(nèi)，邪不可干”，人體元氣充實，中氣調(diào)暢，人體陰陽升降有序，氣行流暢，五行制化協(xié)調(diào)，則病易已?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分休d云：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌瀉為陰。以苦燥之，以淡滲之?！焙笫泪t(yī)家據(jù)此組方用藥，發(fā)明了現(xiàn)在所謂的“辛開苦降法”[12]。臟腑之氣升降相因，互相影響。如脾升胃降、心腎相交、肝升肺降、肺氣宣降與大腸傳導(dǎo)、肺胃之氣同主降等。一處氣郁，勢必影響相關(guān)臟腑氣機(jī)的正常運行，故調(diào)暢氣機(jī)時還需顧護(hù)相關(guān)臟腑之氣的運行[13]。通過辛開苦降法調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降，從而調(diào)節(jié)肺朝百脈功能，效如桴鼓。

3.4 脾虛為本，諸法兼施暢氣機(jī) 從藥物歸經(jīng)上研究，150 方中主要入脾(胃)、肺(大腸)、肝(膽)經(jīng)為主?！督饏T要略》首提：“上工治未病，何也?師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也?！睔庋牟∽兪钱a(chǎn)生雜病的病理基礎(chǔ)，肝脾在氣血方面乃是互補(bǔ)的。胃乃水谷之海，為全身氣血的補(bǔ)充；脾主統(tǒng)血，為氣血津液生化之源，濡養(yǎng)全身。肝藏血，主疏泄，肝脾同處于人體中部，對氣血的正常運行起著重要的作用[14]。故唐氏?！案纹⑼巍保{(diào)節(jié)氣血運行。從用藥類別來看，用藥多為補(bǔ)虛、清熱、化痰藥，故唐氏多以脾虛為本，補(bǔ)虛、清熱、化痰合用，補(bǔ)元氣、降肺氣、疏肝氣，共奏暢通氣機(jī)之功。

3.5 健脾和胃，助益金氣布精微 基于Aprior關(guān)聯(lián)規(guī)則對納入效方進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)唐氏治療內(nèi)傷雜病常用中藥組合。其中，二項配伍藥(表6)主要以砂仁、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、木香等與茯苓配伍；化橘紅、紫蘇子等與苦杏仁配伍；根據(jù)置信度排序，常用三項配伍藥物為苦杏仁、化橘紅、半夏；茯苓、砂仁、陳皮；苦杏仁、化橘紅、陳皮；茯苓、白術(shù)、砂仁；苦杏仁、紫蘇子、半夏；陳皮、砂仁、茯苓；砂仁、白術(shù)、陳皮；茯苓、白術(shù)、陳皮；茯苓、厚樸、陳皮(表7)。常用四項配伍藥物茯苓、厚樸、陳皮、半夏及苦杏仁、砂仁、化橘紅經(jīng)常配合使用(表8)。茯苓味甘、淡、平，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，稱其“久服安魂養(yǎng)神，不饑延年”?！度杖A子本草》云：“茯苓，補(bǔ)五勞七傷，走胎，暖腰膝，開心益智。”茯苓為甘淡之品，唐氏以甘淡入脾胃；苦杏仁之苦入肺經(jīng)暢氣機(jī)。從關(guān)聯(lián)可以看出，唐氏論治內(nèi)傷雜病仍是從肺胃出發(fā)，好用茯苓、半夏、苦杏仁等藥健脾和胃，通達(dá)氣機(jī)，助益金氣，輸布精微，然后臟腑經(jīng)絡(luò)功能及氣血津液運行輸布方能正常，內(nèi)傷雜病易已。

綜上所述，本文針對唐氏臨床治療內(nèi)傷雜病的方藥，采用Apriori關(guān)聯(lián)聯(lián)合多元統(tǒng)計方法，挖掘出治療內(nèi)傷雜病的組方用藥規(guī)律及藥對配伍特色，唐氏論治內(nèi)傷雜病，常從肺脾入手，升脾陽，益脾胃，調(diào)肺氣，補(bǔ)虛、清熱、化痰合用；補(bǔ)元氣、疏肝氣，調(diào)暢氣機(jī)，使人體陰陽升降有序，氣行流暢，五行制化協(xié)調(diào)，為人體疾病向愈建立一個良好的內(nèi)環(huán)境，臟腑經(jīng)絡(luò)功能及氣血津液運行輸布方能正常，內(nèi)傷雜病易已。本次統(tǒng)計結(jié)果也較好地反應(yīng)出了臨床實際情況，對于臨床選擇適合的藥物，提高療效具有一定的參考和借鑒作用。

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