梁麗春，莫春生，李娟娟，孔之華，洪強(qiáng)

廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胸外乳腺科，廣東 佛山 528200

乳腺癌患者進(jìn)行及時(shí)、適量、有效的化療能改善無(wú)瘤生存率及總生存率，但化療后最常見(jiàn)的毒副反應(yīng)是惡心、嘔吐。目前，臨床上常給予化療患者5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑、地塞米松預(yù)防化療所致嘔吐(CINV)，尚不能有效地控制遲發(fā)性嘔吐，且存在止嘔藥物過(guò)度使用的情況。大劑量使用托烷司瓊可引起的如頭疼、頭暈、乏力、嗜睡、坐臥不寧、便秘、腹泄、麻疹、面部潮紅、轉(zhuǎn)氨酶增高等不同程度的副作用[1]，大劑量使用地塞米松可引起失眠、血糖升高、低血鉀綜合征、停藥綜合征等副反應(yīng)[2]。本研究采用耳穴聯(lián)合四子散穴位貼敷治療乳腺癌化療所致嘔吐，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病理確診為乳腺癌的女性患者，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《實(shí)用中醫(yī)乳房病學(xué)》[4]，將患者分為肝郁脾虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、肝腎陰虛、氣血兩虛4種證型。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②化療前血常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查均在正常范圍；③使用EC方案(表柔比星90 mg/m2，環(huán)磷酰胺0.6 g/m2)化療；④并知情同意、自愿接受治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 化療禁忌癥者；合并其它內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(如垂體瘤、甲狀腺疾病等)者；合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；化療以外其他原因引起的嘔吐者；精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；受試者不愿意參加試驗(yàn)或不配合治療者。

1.4 一般資料 觀察病例為本院胸外乳腺科住院的乳腺癌進(jìn)行化療的患者，共100例。隨機(jī)分為2組各50例。治療組年齡36～68歲；化療次數(shù)1～4次；肝郁脾虛26例，痰濕內(nèi)蘊(yùn)12例，肝腎陰虛7例，氣血兩虛5例。對(duì)照組年齡35～68歲；化療次數(shù)1～4次；肝郁脾虛24例，痰濕內(nèi)蘊(yùn)15例，肝腎陰虛5例，氣血兩虛6例。2組年齡、化療次數(shù)、中醫(yī)證型構(gòu)成比情況等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 于化療前后30 min各予以托烷司瓊5 mg，靜脈滴注。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行耳穴貼壓聯(lián)合穴位貼敷治療。①耳穴貼壓：應(yīng)用磁珠貼壓耳穴(選脾、胃、神門(mén)，每天1次)；②穴位貼敷(貼敷的中藥采用四子散：吳茱萸、紫蘇子、萊菔子、白芥子，按照1∶1∶1∶1進(jìn)行配伍，研粉后以醋調(diào)勻做成1 cm×1 cm×0.5 cm大小的藥片，用4 cm×4 cm膠布貼敷在于中脘、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)足三里，每天1次，每次30 min。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①記錄化療當(dāng)天及化療后第1天、第2天不同證型患者的嘔吐次數(shù)。②比較2組臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1990年歐洲臨床腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議推薦的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解(CR)：無(wú)嘔吐；部分緩解(PR)：惡心，24 h內(nèi)嘔吐1～2次；輕微緩解(MR)：24 h內(nèi)嘔吐3～5次；未緩解(NR)：24 h內(nèi)嘔吐＞5次?？傆行?(CR例數(shù)+PR例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1?；煯?dāng)天，急性嘔吐情況進(jìn)行比較，χ2=8.167，P=0.004，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。化療后第1天、第2天的延遲性嘔吐情況進(jìn)行比較，χ2=7.484，P=0.006；χ2=5.316，P=0.021；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)，治療組均優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組不同證型間化療當(dāng)天急性嘔吐療效比較見(jiàn)表2。不同證型的患者進(jìn)行比較，在肝郁脾虛和痰濕內(nèi)蘊(yùn)證型中，2組總有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)；而在肝腎陰虛和氣血兩虛證型中，2組總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

5 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化療所致嘔吐病位在脾胃?！鹅`樞·五味》云：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃也?！被煋p傷脾胃，脾失健運(yùn)，胃氣上逆而致嘔吐。《靈樞》云：“耳者，宗脈之所聚也?！倍胸S富的神經(jīng)分布，耳穴的良性刺激對(duì)全身組織器官所起的效應(yīng)在相當(dāng)程度上是通過(guò)神經(jīng)和體液的綜合作用而實(shí)現(xiàn)的，依賴于耳與臟腑經(jīng)絡(luò)的密切關(guān)系[5]。敏感點(diǎn)選取脾、胃，能益胃，和中，止痛，配神門(mén)以安神，鎮(zhèn)定，合用起到和胃降逆、寬胸理氣之功效[6]。楊麗等[7]采用氟哌利多耳穴注射的方法對(duì)乳腺癌化療患者進(jìn)行治療干預(yù)，結(jié)果提示耳穴注射療效優(yōu)于肌肉注射，可見(jiàn)有效地刺激耳穴相應(yīng)穴位，能提高患者的免疫機(jī)能，從而達(dá)到止嘔的療效，但耳穴注射屬有創(chuàng)治療，會(huì)引起局部疼痛不適。

表2 2組不同證型間化療當(dāng)天急性嘔吐療效比較 例

穴位貼敷是將傳統(tǒng)中藥貼敷在患者的體表穴位的一種外治法，通過(guò)穴位貼敷，使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，從而達(dá)到氣血經(jīng)絡(luò)通暢，溫中和胃，緩解藥物引起的胃腸道反應(yīng)。四子散藥物中吳茱萸，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主溫中下氣，止痛，咳逆寒熱。”紫蘇子，《本草經(jīng)疏》曰：“定喘，消痰，降氣?！薄侗窘?jīng)逢原》載：“性能下氣，故胸膈不利者宜之……為除喘定嗽，消痰順氣之良劑?！卑捉孀樱侗静菥V目》載：“利氣豁痰，治喘嗽反胃?！薄侗静萁?jīng)疏》載：“能搜剔內(nèi)外痰結(jié)及胸膈寒痰，冷涎壅塞者殊效?！比R菔子，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“無(wú)論或生或炒，皆能順氣開(kāi)郁，消脹除滿?！彼乃幣湮槁?lián)用，共奏降氣化痰、降逆止嘔之功效。取穴中脘、雙內(nèi)關(guān)、雙足三里，內(nèi)關(guān)為厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，通陰維脈，具有安神寧心、和中降逆、寬胸理氣等功能；中脘位于任脈，為胃之募穴，可疏通氣機(jī)。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，可以健脾和胃，降逆止嘔，對(duì)胃腸蠕動(dòng)、胃腸功能及胃液分泌等有雙向調(diào)節(jié)作用，還能鎮(zhèn)痛及提高機(jī)體免疫功能，對(duì)胃腸黏膜損傷和中樞性胃腸道反應(yīng)具有較好的防治功效[8]。欒祖鵬等[9]研究選用自擬的健脾逆降方穴位貼敷干預(yù)肺癌化療延遲性嘔吐，能提高化療延遲性嘔吐的緩解率，并能降低止嘔藥物的不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果提示，耳穴聯(lián)合四子散穴位貼敷治療，治療組在急性嘔吐、延遲性嘔吐方面療效均優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)肝郁脾虛和痰濕內(nèi)蘊(yùn)證型的患者療效顯著。且中醫(yī)外用法不經(jīng)脾胃，不傷害脾胃而影響水谷精微之輸布，尤其是對(duì)于藥入胃即吐而不能納藥者更為適宜，且不經(jīng)肝臟代謝，直接起效，具有綠色治療理念[10]。

乳腺癌化療后因化療藥物損傷脾胃正氣，脾失健運(yùn)，從而形成了以脾腎虧虛為核心的五臟、氣血、津液等機(jī)體正虛的證候群，在此基礎(chǔ)上兼夾痰濕、氣虛、血虛、陰虛等證候。有研究表明，乳腺癌患者化療后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)與肝郁脾虛證相關(guān)[11]。

本研究中乳腺癌化療患者肝郁脾虛型居多，其次是痰濕內(nèi)蘊(yùn)型，與嶺南雨多濕盛的地域特點(diǎn)有關(guān)[12]。肝郁脾虛屬于標(biāo)實(shí)本虛，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，阻滯氣機(jī)；而痰濕內(nèi)蘊(yùn)屬于本虛標(biāo)實(shí)，濕困中焦，脾不運(yùn)化，胃氣上逆。四子散中除吳茱萸外，其余3味中藥均有消痰化濕之效。故而采用四子散中藥貼敷能達(dá)到疏肝，理氣、降逆止吐的目的、對(duì)以上肝郁脾虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)2種證型效果更顯著。

在不良反應(yīng)方面，治療組患者偶有發(fā)生局部皮膚發(fā)紅、紅疹、發(fā)癢的不良反應(yīng)，癥狀輕者可自行消失，癥狀明顯紅腫可局部予爐甘石洗劑外涂，并減少貼敷時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，耳穴聯(lián)合四子散穴位貼敷治療乳腺癌化療所致嘔吐療效較好，具有簡(jiǎn)便、廉驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)，不良反應(yīng)輕微，患者依從性高，值得臨床運(yùn)用。

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