朱水平，梁莉，沈根明，馮淼連，丁曉潔

浙江省榮軍醫(yī)院，浙江 嘉興 314000

周圍神經(jīng)病變可由多種原因引起，包括外傷、急性發(fā)熱性疾病、代謝性疾病等，其中以糖尿病周圍神經(jīng)病變較為常見。臨床表現(xiàn)以肢體感覺異常為主，如蟻行感、針刺感。西醫(yī)治療方法多樣，包括控制血糖、擴(kuò)張血管及改善微循環(huán)、降低血黏度及抗凝和溶栓、改善代謝紊亂、抗氧化、增加神經(jīng)營養(yǎng)與修復(fù)神經(jīng)[1]；中醫(yī)藥治療包括中藥內(nèi)服、中藥注射劑、針刺、中藥熏洗等。甲鈷胺片主要用于周圍神經(jīng)病，可加快受損傷軸突的生長速度，促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷后的功能重建。針刺可通過刺激經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑氣血。為觀察針刺聯(lián)合甲鈷胺片治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療效果，本研究納入76例患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《糖尿病周圍神經(jīng)病變多種簡

易感覺檢查方法的評價》[2]擬定糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；②臨床癥狀以下5項檢查中有2項或2項以上：a.溫度覺異常；b.尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；c.振動覺異常；d.踝反射消失；e.神經(jīng)傳導(dǎo)速度；有2項或2項以上減慢。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡35～75歲；明確的糖尿病病史或至少有糖代謝異常的證據(jù)；患者知情同意，并簽署臨床研究同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 因其他病變引起的周圍神經(jīng)病變者；腎功能不全；妊娠、哺乳期婦女；治療依從性差；對甲鈷胺過敏者；畏懼針刺治療者。

1.4 一般資料 選取本院2015年3月—2017年2月治療的76例2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各38例。觀察組男25例，女13例；年齡39～71歲，平均(54.0±8.5)歲；糖尿病病史3～20年，平均(7.9±5.9)年；周圍神經(jīng)病變病史4～25月，平均(9.0±7.5)月。對照組男24例，女14例；年齡39～70歲，平均(52.8±7.9)歲；糖尿病病史5～18年，平均(7.6±2.7)年；周圍神經(jīng)病變病史2～25月，平均(9.2±3.4)月。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2組均接受2周糖尿病基礎(chǔ)治療：血糖控制、規(guī)范飲食、適當(dāng)運(yùn)動、接受糖尿病健康教育。

2.1 對照組 上述基礎(chǔ)治療2周后開始口服甲鈷胺片(上海新亞藥業(yè)閔行有限公司)，每天3次，每次0.5 mg，根據(jù)年齡、癥狀酌情增減，連續(xù)服用1月。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上配合針刺治療?；颊呷∽?，腹背部取腎俞、脾俞、肝俞、關(guān)元、氣海、中脘和下脘；下肢取陽陵泉、陰陵泉、三陰交、解溪、足三里、地機(jī)。平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針20 min，每天1次。治療3天休息1天，治療3次為1療程，共治療3療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察2組癥狀體征及神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善情況，并以此評估臨床療效；②觀察治療前后運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)的變化。MCV：肌電圖儀輸出恒壓或恒流式輸出，選擇神經(jīng)干近、遠(yuǎn)兩點(diǎn)刺激，間距20～30 mm，并記錄結(jié)果；SCV：肌電圖儀，持續(xù)時間0.1～0.2 ms、刺激頻率1～2 Hz超強(qiáng)刺激，分別使用環(huán)狀表面電極進(jìn)行刺激和記錄。③觀察2組多倫多臨床神經(jīng)病變評分(TCSS)[3]的變化。癥狀包括下肢疼痛、麻木、針刺感、乏力、步態(tài)不穩(wěn)及上肢癥狀，每個癥狀有記1分，無記0分；深腱反射(雙側(cè)膝反射及踝反射)消失記2分，減弱記1分，正常記0分；腳趾感覺包括針刺感、溫度感、輕觸感、震動感、關(guān)節(jié)位置覺，異常記1分，正常記0分?？偡譃?9分，分?jǐn)?shù)越低表示療效越好。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[4]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀消失或顯著減輕，肌電圖檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV、SCV)恢復(fù)正常或較治療前增加≥5 m/s；有效：癥狀有所減輕，肌電圖檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV、SCV)較治療前增加＜5 m/s；無效：癥狀未改善，肌電圖檢查(MCV、SCV)較治療前無變化。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率94.74%，對照組總有效率76.32%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后MCV及SCV比較 見表2。治療前，2組MCV和SCV比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組MCV及SCV均較治療前提升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組MCV和SCV均快于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后MCV及SCV比較(±s) m/s

表2 2組治療前后MCV及SCV比較(±s) m/s

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n M CV SCV 38 38治療前38.6±3.1 39.2±1.9治療后49.2±4.2①②47.3±4.8①治療前35.1±1.7 34.1±3.5治療后40.5±2.8①②38.3±2.1①

4.4 2組治療前后TCSS評分比較 見表3。治療前，2組TCSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組TCSS評分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組TCSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

5 討論

周圍神經(jīng)病變作為糖尿病的最常見并發(fā)癥之一，以肢體感覺異常、肢體感覺障礙為主要臨床表現(xiàn)，如肢體疼痛、麻木、發(fā)涼、無力甚至肌肉萎縮等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床治療以甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)類藥物為主，甲鈷胺的主要成分為內(nèi)源性輔酶B12，能促進(jìn)葉酸和核酸新陳代謝，同時提高神經(jīng)纖維興奮性，增加神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)，從而促進(jìn)神經(jīng)元的合成與恢復(fù)，改善神經(jīng)傳遞及代謝障礙[5～6]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)糖尿病的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于消渴范疇，主要病機(jī)為陰虛內(nèi)熱。糖尿病周圍神經(jīng)病變與中醫(yī)學(xué)痿癥、痹癥相近，由于機(jī)體長期處于陰虛內(nèi)熱狀態(tài)，耗傷津液，皮膚、四肢失于濡養(yǎng)，脈絡(luò)痹阻，導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變發(fā)生，為本虛標(biāo)實(shí)之證。針刺屬于機(jī)械性刺激，能激發(fā)機(jī)體自身調(diào)節(jié)機(jī)能和自我康復(fù)潛能，由于經(jīng)絡(luò)“內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)”，通過辨證選穴和手法刺激可以溝通內(nèi)外，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽，扶正祛邪，從而有效改善疼痛、麻木、腫脹等癥狀。袁鶴庭[7]針刺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，顯效45例、有效68例、無效13例，總有效率89.68%。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，太溪、三陰交、合谷、曲池、足三里是針刺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的有效穴位[8～9]。憨蘭[10]針刺八脈交會穴治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，結(jié)果提示總有效率優(yōu)于常規(guī)西藥治療(P＜0.05)?；诖?，本次研究在控制血糖、修復(fù)和營養(yǎng)損傷神經(jīng)的基礎(chǔ)上，加用針刺治療以活血通絡(luò)、健脾益腎、榮養(yǎng)經(jīng)脈。

表3 2組治療前后TCSS評分比較(±s) 分

表3 2組治療前后TCSS評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n 38 38治療前14.86±1.53 15.15±1.41治療后7.67±0.65①②8.89±0.58①

本次針刺治療背部取腎俞、脾俞、肝俞、關(guān)元、氣海、中脘、下脘；下肢取陽陵泉、陰陵泉、三陰交、解溪、足三里、地機(jī)。腎俞是足太陽膀胱經(jīng)的常用穴位之一，主治腰痛、腰膝酸軟等；脾俞為脾之背俞穴，屬于足太陽膀胱經(jīng)，主治脾胃疾?。桓斡釋僮闾柊螂捉?jīng)，肝之背俞穴，主治胃痛、脊背痛、肋間神經(jīng)痛等；關(guān)元能培腎固本、補(bǔ)益元?dú)猓粴夂？衫陆埂⒀a(bǔ)元?dú)?；中脘可和胃健脾、降逆利水；下脘可治療消化系統(tǒng)疾病。消渴基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以上穴位可整體調(diào)節(jié)，顧護(hù)肝腎、脾胃，充先天之本，實(shí)后天之源，使精氣充沛，陰平陽秘。陽陵泉多用于膽腑病證、筋的病證、經(jīng)脈通絡(luò)上的病證；陰陵泉為脾經(jīng)合穴，針灸之可除濕健脾；三陰交為足太陰脾經(jīng)穴，可調(diào)脾經(jīng)之氣，又因其為足三陰經(jīng)交會穴，通肝、腎二經(jīng)之氣，具有益后天、利先天之效，有助于滋補(bǔ)腎陰；解溪治下肢痿痹、踝關(guān)節(jié)病、垂足等下肢疾患；地機(jī)為足太陽脾經(jīng)穴位，健脾滲濕；足三里為胃之下合穴，具有健脾益氣之功效，是治療消谷善饑、肢熱身煩的常用穴位，其中肢熱屬糖尿病周圍神經(jīng)病變中的神經(jīng)感覺異常，該穴可調(diào)氣血、養(yǎng)宗筋。諸穴并用，共奏調(diào)補(bǔ)肝腎、濡養(yǎng)筋脈之功，標(biāo)本兼顧，從根本上調(diào)整糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，總有效率觀察組94.74%，高于對照組的76.32%(P＜0.05)；治療后觀察組MCV和SCV快于對照組(P＜0.05)，TCSS評分低于對照組(P＜0.05)?？梢?，針刺聯(lián)合甲鈷胺片治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，能有效改善患者的癥狀體征，效果優(yōu)于單純使用甲鈷胺片治療。

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《新中醫(yī)》雜志稿約（2018年）

《新中醫(yī)》是由國家中醫(yī)藥管理局主管、廣州中醫(yī)藥大學(xué)與中華中醫(yī)藥學(xué)會共同主辦的國家級學(xué)術(shù)期刊，1969年創(chuàng)刊。標(biāo)準(zhǔn)刊號：ISSN 0256-7415，CN 44-1231/R，月刊，期刊代號：國內(nèi)：46-38，國外：M186。根據(jù)國家的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和科技期刊的編排規(guī)范，對來稿做出如下要求：一、征稿內(nèi)容：本刊設(shè)有經(jīng)方研究、臨床研究、針灸研究、實(shí)驗(yàn)研究、思路研究、文獻(xiàn)研究、護(hù)理研究等專欄。二、來稿要求：主題鮮明，論點(diǎn)明確，論據(jù)充分，文字精煉，內(nèi)容真實(shí)，資料可靠，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)比較應(yīng)做統(tǒng)計學(xué)處理。三、來稿格式：參照本刊格式。四、投稿方式：在線投稿。網(wǎng)址：http：//xzy.ijournal.cn。五、文責(zé)自負(fù)：作者如有侵權(quán)行為，本刊不負(fù)連帶責(zé)任。署名人的順序由作者決定。依照《著作權(quán)法》，本刊對文稿有修改權(quán)、刪節(jié)權(quán)，修改稿未按時寄回視作自動撤稿。六、稿件采用：需與編輯部簽訂論文著作權(quán)轉(zhuǎn)讓書，并及時寄回《新中醫(yī)》編輯部檔案室。編輯部地址：廣州市番禺區(qū)廣州大學(xué)城外環(huán)東路232號廣州中醫(yī)藥大學(xué)辦公樓《新中醫(yī)》編輯部。郵編：510006。電話：020-39359588。