唐晶，周訪華，姚新苗

1.浙江康復(fù)醫(yī)療中心骨科康復(fù)中心，浙江 杭州 310053

2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨傷科，浙江 杭州 310003

骨質(zhì)疏松癥人群骨骼鈣質(zhì)流失，骨生物力學(xué)及骨骼強度降低，而導(dǎo)致易引發(fā)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折。若未及時得到有效治療，則易導(dǎo)致脊柱椎體嚴重變形[1]。椎體成形術(shù)被廣泛用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床治療中，該術(shù)式是將骨水泥通過椎弓根注入椎體內(nèi)，以恢復(fù)椎體高度達到治療效果。但因骨質(zhì)疏松癥患者骨骼鈣質(zhì)流失而造成術(shù)后易發(fā)生其他椎體發(fā)生骨折，且胸腰椎疼痛難以得到緩解，本院針對骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者的疾病特點，對患者采取中西醫(yī)結(jié)合治療，在行椎體成形術(shù)治療的基礎(chǔ)上加用補腎壯骨湯治療，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 (1)西醫(yī)診斷標準：①經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為胸腰椎壓縮性骨折；②臨床癥狀以腰背疼痛、全身無力為主，癥狀加重，輕微外傷即可導(dǎo)致骨折；③骨密度檢測：T≤-2.5 SD，骨峰值比≤70%；④脊柱后凸畸形。(2)中醫(yī)辨證標準：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中關(guān)于骨痿的相關(guān)診斷標準。辨證為肝腎不足證。主癥：腰背疼痛，酸軟無力；次癥：頭目眩暈，步履艱難，不可持重，舌質(zhì)淡或偏紅，苔薄或薄白，脈沉細。凡具備上述主癥2項或主癥1項、次癥1項即可辨證為肝腎不足證。

1.2 納入標準 ①符合上述辨證標準與診斷標準；②手術(shù)時間在傷后3～7天以內(nèi)；③年齡60～80歲；④近期內(nèi)未內(nèi)服外敷任何藥物，或進行手術(shù)治療；⑤本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理會審核批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①不符合上述辨證標準和診斷標準者；②對骨水泥過敏者；③有凝血障礙、出血體質(zhì)及椎體后緣不完整患者；④局部或全身感染者；⑤腫瘤侵犯椎管者。

1.4 一般資料 觀察病例為2012年5月—2017年5月本院收治的老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者，共60例。按隨機數(shù)字表法將其分為2組各30例。研究組男12例，女18例；年齡61～79歲，平均(68.7±5.2)歲；手術(shù)時間：傷后2～6天，平均(3.8±0.7)天。對照組男11例，女19例；年齡60～80歲，平均(67.3±5.5)歲；手術(shù)時間：傷后3～7天，平均(4.1±0.9)天。2組性別、年齡及手術(shù)時間等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 本組患者給予椎體成形術(shù)治療，協(xié)助患者取俯臥位，在C型臂X線機的監(jiān)控下，使用1%利多卡因進行局部麻醉后，采用經(jīng)椎弓根和肋骨頭間隙進針法進行胸椎穿刺。穿刺時，以骨折形態(tài)確定穿刺針與冠狀面的夾角，而穿刺針與矢狀面呈10°～15°夾角。在穿刺針到位并經(jīng)透視為正側(cè)位后，可開始注射造影劑，并對血管回流情況進行觀察。若無異常即可調(diào)配骨水泥，透視監(jiān)測下加壓注射且觀察椎體內(nèi)骨水泥的彌散情況。在完成骨水泥聚合反應(yīng)，骨水泥硬化前，拔除穿刺針，手術(shù)完畢。

2.2 研究組 在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，于椎體成形術(shù)后第2天開始加服補腎壯骨湯治療。處方：木香6 g，當歸、山茱萸、女貞子、枸杞子各10 g，熟地黃、白芍、骨碎補、懷牛膝、鹽狗脊、肉蓯蓉各15 g，雞血藤30g。辨證加減：濕邪重加半夏15g，薏苡仁30 g；寒邪重加細辛3 g，桂枝9 g；風邪重加防風10g，秦艽15g；腎陰虛枸杞子加至15g；腎陽虛加熟附子6 g，菟絲子15 g；口干少津液加干地黃15 g，南沙參30 g。取水煎至1 000 mL，每天1劑，分早、晚2次服用，以30天為1療程，連續(xù)服用2療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標 ①應(yīng)用Cobb角測量法評估患者治療前后脊柱側(cè)彎的嚴重程度，并應(yīng)用雙能X線吸收測定法(DXA)測定患者治療前后腰椎骨密度值，正常：骨密度在-1SD～+1SD之間，不正常：骨密度＜-2.5SD；②測量患者治療前后椎體高度變化情況；③采用疼痛強度視覺模擬評分量表(VAS)評估疼痛狀況；共1～10分，0分：無痛，10分：劇烈疼痛，分值越高，疼痛程度越嚴重；④觀察比較2組患者臨床療效情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]擬定。顯效：骨折愈合，Cobb角縮小，骨密度增加≥70%，椎體高度恢復(fù)或接近正常范圍，胸腰疼痛基本消失。有效：骨折癥狀緩解，Cobb角縮小，骨密度增加≥40%，椎體高度明顯提高，胸腰疼痛明顯改善。無效：Cobb角、骨密度及椎體高度較治療前無明顯變化，胸腰疼痛未得到改善?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.2 2組治療前后Cobb角及骨密度情況比較 見表1。治療前，2組患者Cobb角及骨密度值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，2組患者Cobb角較治療前均明顯縮小，骨密度值較治療前均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)；且研究組Cobb角縮小及骨密度值提高程度分別與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，研究組優(yōu)于對照組。

表1 2組治療前后Cobb角及骨密度情況比較(±s)

表1 2組治療前后Cobb角及骨密度情況比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.01，②P＜0.05；與對照組治療后比較，③P＜0.01

組 別研究組對照組n Cobb角(°) 骨密度(SD)30 30治療前33.81±5.70 32.25±5.90治療后19.68±2.35①③23.36±4.70①治療前3.10±0.76 3.08±0.84治療后-1.06±0.18①③-1.83±0.52②

4.3 2組治療前后椎體高度比較 見表2。治療前，2組患者椎體前緣高度及椎體中線高度分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組患者椎體前緣高度及椎體中線高度較治療前均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)；且研究組椎體前緣高度及中線高度分別與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)，提示2組治療方法均能改善椎體前緣高度及椎體中線高度，且研究組優(yōu)于對照組。

表2 2組治療前后椎體高度比較(±s) mm

表2 2組治療前后椎體高度比較(±s) mm

與治療前比較，①P＜0.01，②P＜0.05；與對照組治療后比較，③P＜0.01，④P＜0.05

組 別研究組對照組n 椎體前緣高度 椎體中線高度30 30治療前11.30±2.52 11.28±2.75治療后14.38±1.19①③12.96±2.20②治療前10.60±3.17 10.61±3.15治療后14.52±2.99①④12.63±3.01②

4.4 2組治療前后VAS評分比較 見表3。治療前，2組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組VAS評分均較治療前有明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；且研究組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，提示2組治療方法均能改善VAS評分，且研究組優(yōu)于對照組。

表3 2組治療前后VAS評分比較(±s) 分

表3 2組治療前后VAS評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別研究組對照組n 30 30治療前8.2±0.8 8.4±1.1治療后3.2±1.9①②4.7±1.6①

4.5 2組臨床療效比較 見表4。治療后，總有效率研究組80.00%，對照組63.33%，研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

5 討論

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折屬臨床常見骨骼疾病，該病多發(fā)于第11、12胸椎和第1、2腰椎。其發(fā)病與骨組織礦物質(zhì)丟失，脊柱骨量減少，骨纖維結(jié)構(gòu)退化，從而導(dǎo)致患者的抵抗力和免疫力下降，骨骼畸形程度嚴重有關(guān)[4]。目前，臨床治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折多以椎體成形術(shù)為主，該術(shù)式是在C型臂X線機的監(jiān)控下經(jīng)皮穿刺注入骨水泥，使疏松的受傷椎體固定后，提高其強度，從而恢復(fù)其柱力學(xué)性能的一種手術(shù)[5]。

中醫(yī)學(xué)將骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折歸屬骨折病、骨痿等范疇。以肝腎陰虛為病機，發(fā)病部位多與骨骼有關(guān)，若肝腎不足則骨枯髓減，導(dǎo)致骨痿，因此，治療該病主要以滋肝補腎為首要原則。補腎壯骨湯方中骨碎補補腎強骨，續(xù)傷止痛；女貞子滋補肝腎；鹽狗脊補益肝腎、增強腰膝；肉蓯蓉補腎陽，益精血；山茱萸與白芍合用，平肝止痛、斂陰止汗；當歸補血養(yǎng)血；枸杞子與熟地黃合用補血養(yǎng)陰，填精益髓；懷牛膝活血化瘀；雞血藤養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，活血舒筋；木香可理氣疏肝，鎮(zhèn)痛降壓。全方共奏，以滋補肝腎為主，活血調(diào)經(jīng)為輔，標本兼治，具有滋肝補腎、填精益髓之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當歸可補血，保護腎臟及抗炎鎮(zhèn)痛[6]；女貞子具有抗肝損傷，抑制變態(tài)反應(yīng)的作用[7]；熟地黃能促進骨髓紅系造血祖細胞(CFU-E)的增殖和分化[8]；懷牛膝具有降壓鎮(zhèn)痛，增強細胞活性和體液免疫功能的作用[9]；鹽狗脊有提高免疫力、釋放皮質(zhì)激素、激活腎上腺的作用[10]；骨碎補對骨關(guān)節(jié)軟骨細胞代償性增生產(chǎn)生刺激，使關(guān)節(jié)軟骨的退行性變改善，骨關(guān)節(jié)病變率降低[11]。

在椎體成形術(shù)治療的基礎(chǔ)上配合中藥治療，既能協(xié)同減輕椎體成形術(shù)增強對腰背疼痛的改善作用，又能達到確切的遠期療效。主要因該手術(shù)中注入的骨水泥可出現(xiàn)聚合反應(yīng)，產(chǎn)生熱量，破壞受傷椎體的神經(jīng)末梢，從而有效緩解患者疼痛，加之所用補腎壯骨湯藥方中包括幾味止痛藥物，因而，提高了止痛效果。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后VAS評分低于對照組，臨床總有效率80.00%優(yōu)于對照組63.33%，提示補腎壯骨湯聯(lián)合椎體成形術(shù)可有效緩解患者的疼痛，提高臨床治療效果。骨密度是反映骨質(zhì)疏松程度的一個重要依據(jù)，也是骨質(zhì)量的一個重要標志。本研究結(jié)果顯示，研究組經(jīng)補腎壯骨湯治療后骨密度較僅給予椎體成形術(shù)治療的對照組顯著提高。Cobb角是反映脊柱側(cè)彎程度的重要測量方法，本研究通過對患者采取椎體成形術(shù)聯(lián)合補腎壯骨湯治療，在增加骨量的同時，有利于改善脊柱側(cè)彎嚴重程度，緩解骨骼畸形，減少骨水泥成形后各個相鄰椎體壓縮骨折的共發(fā)生。研究結(jié)果顯示，研究組Cobb角較對照組顯著縮小。此外，經(jīng)多年臨床實踐證實，對于椎體壓縮高度超出4/5的患者，可通過椎體成形術(shù)使壓縮椎體逐漸牽開、復(fù)位，使壓縮椎體前緣和椎體中線恢復(fù)原有高度。本研究結(jié)果顯示，2組患者椎體前緣高度與椎體中線高度較治療前提高，而研究組椎體高度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，針對老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮性骨折患者采取補腎壯骨湯聯(lián)合椎體成形術(shù)治療，可及時改善脊柱的嚴重側(cè)彎情況，提高骨密度及椎體高度，且能有效緩解患者疼痛，值得臨床運用。

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