喬若飛，王鳳英，尤莉莉，李良業(yè)

河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 洛陽 471002

膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克的常見并發(fā)癥，盡管嚴(yán)重創(chuàng)傷后原發(fā)傷處理及支持治療已取得進(jìn)展，但創(chuàng)傷后膿毒癥的發(fā)生率及病死率仍未降到理想水平。嚴(yán)重膿毒癥可引起多器官功能障礙，其中由膿毒癥引發(fā)的心肌功能抑制可造成心臟泵功能降低，以致不能滿足組織代謝的需求，加重臟器功能的惡化，因此，有效預(yù)防和治療膿毒癥過程中出現(xiàn)的心肌抑制、改善血流動(dòng)力學(xué)及組織氧代謝異常是嚴(yán)重骨創(chuàng)傷后膿毒癥治療的重要組成部分。近年來，本院采用常規(guī)西醫(yī)綜合治療聯(lián)合中藥清源生化湯治療嚴(yán)重骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)療法聯(lián)合清源生化湯可有效改善嚴(yán)重骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)異常及組織氧代謝異常，減輕疾病的嚴(yán)重程度，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2012年“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)”指南定義的嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；為嚴(yán)重骨創(chuàng)傷所致。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜18歲或＞80歲；存在嚴(yán)重的無法控制的疾病，如活動(dòng)性出血而無法止血、急腹癥患者、明確內(nèi)臟嚴(yán)重?fù)p傷而未行手術(shù)處理等；存在急性冠脈綜合征或急性心功能不全；嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；治療未超過7天死亡或出院者；不可逆的臨終狀態(tài)；入選后拒絕進(jìn)行相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測者。

1.3 一般資料 觀察病例為2014年6月—2016年10月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的嚴(yán)重骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者，共48例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組22例及治療組26例。對照組男13例，女9例；年齡23～61歲，平均(43.21±9.75)歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分為7～20分，平均(16.21±7.19)分；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)為8～25分，平均(19.34±8.57)分。治療組男16例，女10例；年齡21～67歲，平均(40.78±8.64)歲；APACHEⅡ評分為 8～21分，平均(14.96±7.38)分；ISS為 10～26分，平均(18.03±7.26)分。治療前，2組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分及ISS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有治療獲得患者或家屬知情同意。

2 治療方法

2.1 對照組 參照《2012國際嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克診療指南》[1]，進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)綜合治療：早期初始復(fù)蘇、控制感染、早期應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、輸血、營養(yǎng)支持、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及針對原發(fā)傷采取相應(yīng)處理措施等。

2.2 治療組 在對照組常規(guī)西醫(yī)綜合治療方案的基礎(chǔ)上加用清源生化湯口服或鼻飼治療。清源生化湯，處方：黃芪35 g，丹參30 g，當(dāng)歸、赤芍各15 g，川芎、大黃、紅花各10 g，莪術(shù)8 g，每天1劑，每劑予500 mL水武火煮沸，再文火煎15 min，取汁300 mL，分2次服，由本院中藥房提供并煎制而成。

2組療程均為7天。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 2組患者入選后即留置中心靜脈導(dǎo)管及橈動(dòng)脈導(dǎo)管，采用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞PM-9000)記錄不同時(shí)期的平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)。同時(shí)于治療前及治療后3天、7天抽血送本院檢驗(yàn)中心化驗(yàn)血生化、肝腎功能、凝血功能、血?dú)夥治龅?，統(tǒng)計(jì)不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血乳酸(Lac)、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、中心靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)、APACHEⅡ評分、序貫器官衰竭評分(SOFA)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組不同時(shí)間點(diǎn)大循環(huán)指標(biāo)比較 見表1。2組患者隨著治療時(shí)間的延長，MAP及CVP逐漸升高，HR逐漸下降，呈好轉(zhuǎn)趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)；與同時(shí)段對照組比較，治療組治療7天后的MAP明顯升高、HR明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)大循環(huán)指標(biāo)比較(±s)

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)大循環(huán)指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與同時(shí)段對照組比較，③P＜0.05

組 別治療組對照組時(shí) 間治療前治療3 d后治療7 d后治療前治療3 d后治療7 d后n 26 26 26 22 22 22 M AP(mmHg)68.32±6.92 72.21±7.38 89.63±9.78①③70.12±5.83 74.19±6.96 79.90±8.83①CV P(mmHg)6.08±0.97 8.59±1.28①9.09±2.03①6.78±1.05 8.85±1.86①9.17±2.17①HR(次 /分)122.97±21.27 108.23±20.35①78.35±18.65②③126.35±23.21 117.79±17.46 98.51±15.78①

4.2 2組不同時(shí)間點(diǎn)微循環(huán)指標(biāo)比較 見表2。2組隨著治療時(shí)間的延長，ScvO2及Pcv-aCO2逐漸升高，Lac逐漸下降，呈好轉(zhuǎn)趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)；與同時(shí)段對照組比較，治療組治療7天后的ScvO2及Pcv-aCO2明顯升高、Lac明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)微循環(huán)指標(biāo)比較(±s)

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)微循環(huán)指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與同時(shí)段對照組比較，③P＜0.05

組 別n治療組對照組時(shí) 間治療前治療3 d后治療7 d后治療前治療3 d后治療7 d后26 26 26 22 22 22 Lac(mmol/L)7.31±0.92 4.21±1.71①1.53±0.38②③7.12±1.83 5.19±1.26①3.90±0.89①ScvO2(%)62.08±0.04 71.19±9.75 82.09±10.03①③61.32±0.05 70.25±0.06①73.17±0.07①Pcv-aCO2(mmHg)5.97±1.27 7.23±1.35①10.35±1.65②③6.12±1.21 6.79±0.98 8.01±1.78①

4.3 2組治療前后相關(guān)病情嚴(yán)重程度指標(biāo)比較 見表3。治療7天后，2組APACHEⅡ評分及SOFA評分均下降，PaO2/FiO2明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)；與對照組比較，治療組治療7天后的APACHEⅡ評分及SOFA評分明顯降低，PaO2/FiO2明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后相關(guān)病情嚴(yán)重程度指標(biāo)比較(±s)

表3 2組治療前后相關(guān)病情嚴(yán)重程度指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與同時(shí)段對照組比較，③P＜0.05

組 別治療組n對照組時(shí) 間治療前治療7 d后治療前治療7 d后26 26 22 22 APACHEⅡ評分(分)14.96±7.38 6.58±0.11②③16.21±7.19 10.51±0.08②SOFA評分(分)7.90±1.16 2.32±0.35②③8.11±1.08 5.16±0.62①PaO2/FiO2(mmHg)352.75±7.21 442.91±5.35①③346.23±8.98 378.72±6.85

5 討論

膿毒癥是嚴(yán)重骨創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)后的常見并發(fā)癥，是進(jìn)一步提高重癥患者救治成功率的最大障礙。而血流動(dòng)力學(xué)異常是嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的重要表現(xiàn)之一，糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂是2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南的重點(diǎn)內(nèi)容之一，其明確指出，當(dāng)呼吸狀態(tài)穩(wěn)定后應(yīng)盡快進(jìn)行容量復(fù)蘇，糾正低灌注，復(fù)蘇指標(biāo)也由原來的以HR、MAP、CVP等大循環(huán)指標(biāo)為重點(diǎn)轉(zhuǎn)向Lac、ScvO2等反映微循環(huán)的指標(biāo)[1～2]。研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)改變主要原因是全身炎癥反應(yīng)綜合征而引起的有效血容量不足及微循環(huán)障礙，大量乳酸堆積，加重炎癥反應(yīng)并引發(fā)惡性循環(huán)[3]。膿毒癥患者一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變及心血管并發(fā)癥，患者病情會(huì)急劇惡化，死亡率達(dá)70%或更高。因此，改善血流動(dòng)力學(xué)異常及組織氧代謝異常是嚴(yán)重骨創(chuàng)傷后膿毒癥治療的重要組成部分。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿毒癥屬外邪侵襲，其病機(jī)主要為邪盛內(nèi)陷、內(nèi)閉外脫、邪熱熾盛、正邪交爭、陰津耗損，中醫(yī)藥是治療膿毒癥的重要措施之一。清源生化湯是依據(jù)《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋匪岬摹皻鉃檠畮?，血為氣之母”理論，結(jié)合嚴(yán)重骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者病理生理發(fā)生發(fā)展機(jī)制及臨床救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所得，以益氣活血為主法，輔以散瘀通脈、瀉下滋陰。方中重用黃芪補(bǔ)氣生血，提高氣攝血功能，增加血行動(dòng)力；丹參活血止痛，通行血脈，祛瘀生新且不傷正，兩者共為君藥。臣藥以大黃、當(dāng)歸、赤芍及川芎輔君藥活血化瘀、蕩滌腸胃、推陳致新、泄毒下瘀、涼血止血。莪術(shù)、紅花為佐，活血通經(jīng)，散瘀消癥，行氣止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：黃芪能增強(qiáng)心肌收縮力、改善循環(huán)、抗炎、抑制病毒及調(diào)節(jié)免疫[4～5]，對受損心肌有較強(qiáng)的保護(hù)作用[6]；丹參具有一定抗菌作用，能減少炎癥滲出、改善血液循環(huán)[7]。大黃能減輕腸源性菌群移位，減少炎癥介質(zhì)及氧自由基釋放[8]，減輕膿毒癥患者心肌損傷的程度，改善心功能[9]。當(dāng)歸、川芎能擴(kuò)血管、清除氧自由基、改善心肌損傷[10]。諸藥合用具有抗炎鎮(zhèn)痛、解痙鎮(zhèn)靜、改善心功能等作用。

本研究結(jié)果顯示，2組患者隨著治療時(shí)間的延長，MAP、CVP、ScvO2及Pcv-aCO2逐漸升高，HR及Lac逐漸下降，呈好轉(zhuǎn)趨勢，提示單純西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合方法均能有效改善膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)異常及微循環(huán)障礙，減輕組織缺氧程度。與對照組比較，治療組治療7天后的MAP、ScvO2及Pcv-aCO2明顯升高、HR及Lac明顯下降，APACHEⅡ評分及SOFA評分明顯降低，PaO2/FiO2明顯升高。提示在早期初始復(fù)蘇、控制感染、糾正酸中毒等常規(guī)西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥清源生化湯，可更有效改善血流動(dòng)力學(xué)異常、增加氧供、改善微循環(huán)、提高組織對氧的有效利用、保護(hù)多臟器功能、減輕疾病的嚴(yán)重程度、促進(jìn)病情的早日恢復(fù)。

本研究中尚未發(fā)現(xiàn)清源生化湯的嚴(yán)重不良反應(yīng)。隨著中醫(yī)藥在防治危重癥疾病中的地位不斷提高，聯(lián)合應(yīng)用清源生化湯改善嚴(yán)重骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)異常及微循環(huán)障礙將會(huì)具有更高的臨床價(jià)值。由于本研究病例數(shù)較少、觀察周期較短、其長期的臟器保護(hù)作用、具體的作用機(jī)制及不良反應(yīng)尚待進(jìn)一步研究。

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