文輝，易桂生，胡小慧

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541001

糖尿病腎病是指以腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張為病理改變，由糖尿病引起的腎小球硬化癥，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因。糖尿病患者病程10年以上者約50%并發(fā)糖尿病腎病，5～10年后可出現(xiàn)終末期腎功能衰竭[1]。盡早治療對(duì)于防治本病的發(fā)展有重要的意義。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病腎病Ⅲ期氣陰兩虛型患者，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中關(guān)于消渴病的診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①1999年WHO提出的“糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)”與1999年WHO國際高血壓聯(lián)盟公布的高血壓的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；②糖尿病腎病診斷、分期標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用1989年丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen提出的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合糖尿病腎病診斷、分期標(biāo)準(zhǔn)屬于糖尿病腎?、笃谡?；②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中醫(yī)消渴病診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)氣陰兩虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)；③符合1999年WHO提出的糖尿病診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)屬于2型；④年齡40～74歲；⑤收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg；⑥簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②入選后治療4～6周，空腹血糖(FBG)＞7.8 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.0 mmol/L或糖化血紅蛋白(HbA1c)＞7.5%者；③近期發(fā)生嚴(yán)重心、腦血管事件者；④有嚴(yán)重其他原發(fā)性腎臟病或引起尿蛋白的疾病。

1.4 一般資料 觀察病例為2015年1月—2017年3月將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各40例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡50～74歲，平均(60.0±6.3)歲；病程9.7～19年，平均(13.5±3.9)年。治療組男26例，女14例；年齡50～72歲，平均(60.7±5.8)歲；病程9.5～18年，平均(13.4±4.6)年。2組患者年齡、性別、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 西醫(yī)常規(guī)治療：①低鹽低脂低蛋白糖尿病飲食，飲食運(yùn)動(dòng)健康指導(dǎo)；②常規(guī)控制血壓、血糖，F(xiàn)BG＜8.2 mmol/L，HbA1c＜7.5%，當(dāng)發(fā)現(xiàn)FBG和HbA1c不達(dá)標(biāo)，在排除各種影響因素后，酌情調(diào)整降糖西藥的用量，血壓控制在＜140/90 mmHg；③對(duì)癥治療其他兼癥。

2.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予益腎養(yǎng)陰通絡(luò)方，處方：黃芪20 g，太子參、女貞子、墨旱蓮、葛根、丹參、地龍各15 g，山茱萸、芡實(shí)、鬼箭羽各10 g，水煎，取汁400 mL，分早、晚2次，飯后溫服，每次200 mL。湯藥由廣西桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科提供。兼癥加減用藥：水腫明顯者加澤瀉、薏苡仁；血瘀明顯者加澤蘭；內(nèi)熱者加地骨皮。

2組治療12周為1療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①一般項(xiàng)目：心率、血壓、呼吸、心律等，分別于0、4、8、12周隨訪記錄1次；②實(shí)驗(yàn)室檢查：餐前、餐后2 h血糖、24 h微量白蛋白(TP/24 h)、尿蛋白排泄率(UACR)、HbA1c、C-反應(yīng)蛋白(CRP)，腎功能變化，于0、12周檢查分別記錄1次。③癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]，癥狀分重、中、輕、無4級(jí)，分別記6、4、2、0分，依癥狀積分減少的百分比進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以(±s)表示，等級(jí)資料描述頻數(shù)、百分比采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]中有關(guān)治療消渴病和慢性腎炎的相關(guān)內(nèi)容，確定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失，證候積分減少≥90%，24 h尿蛋白定量恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，24 h尿蛋白定量減少≥40%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，24 h尿蛋白定量減少≤20%；無效：達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)或惡化。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。2組臨床療效比較，總有效率治療組72.5%，對(duì)照組35.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分情況比較 見表2。治療前，2組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組中醫(yī)證候積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后TP/24 h、UACR、HbA1c、CRP、肌酐 (Cr)比較 見表3。治療前，2組TP/24 h、UACR、HbA1c、CRP、Cr分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，治療組TP/24 h、UACR、CRP、Cr分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；2 組間 TP/24 h、UACR、CRP、Cr比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組HbA1c治療前后及治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組臨床療效比較(±s) 例

表1 2組臨床療效比較(±s) 例

與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 臨床痊愈40 40 52顯效14 5有效10 7無效11 26總有效率(%)72.5①35.0

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分情況比較(±s) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分情況比較(±s) 分

與對(duì)照組治療后比較，①P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 40 40治療前13.47±8.02 13.53±7.98治療后9.86±5.46①13.41±7.53

表3 2組治療前后TP/24 h、UACR、HbA1c、CRP、Cr比較(±s)

表3 2組治療前后TP/24 h、UACR、HbA1c、CRP、Cr比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組n對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后40 40 40 40 TP/24 h(mg)197.67±55.75 69.47±49.98①②196.79±54.87 99.27±53.13 U A CR(mg/24 h)156.15±48.16 59.87±11.36①②157.23±49.38 136.65±38.42 H bA 1c(%)6.73±0.56 6.23±0.96 6.85±0.78 6.15±0.98 CRP(μmol/L)28.69±6.85 9.36±1.67①②28.78±6.89 27.56±5.85 Cr(mg/L)129.25±29.15 105.27±19.45①②128.45±28.78 118.87±27.43

5 討論

糖尿病腎病是糖尿病引起的腎臟病變，也是其最重要的微血管并發(fā)癥之一，腎小球基底膜增厚是糖尿病腎病主要病理改變。早期糖尿病腎病的標(biāo)志為微量白蛋白尿，早期檢測(cè)與積極治療微量白蛋白尿不但可以有效減少終末期腎病的發(fā)生，而且對(duì)降低糖尿病患者腎、心、血管等并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。

本病屬中醫(yī)學(xué)膏淋、水腫范疇。本病病程長，久病、藥毒易于損傷人體脾胃之氣，久病傷陰，腎陰虧虛，陰虛內(nèi)熱，久至傷血而致血瘀；虛火內(nèi)生，中灼脾胃而消谷善饑，腎失濡養(yǎng)，水精直趨下焦隨小便而出，至發(fā)為本病，病位主要在脾、腎，其病機(jī)為正虛邪實(shí)，瘀血貫穿始終。正虛即為脾腎陰虛；邪實(shí)即為血瘀、水濕、濕熱、濕濁。戴京璋等[4]認(rèn)為，本病的病機(jī)為，腎虛血瘀，并提出了微型癥瘕形成學(xué)說。王元英等[5]認(rèn)為，糖尿病腎病遵循肝腎陰虛-氣陰兩虛-陰陽兩虛的證型規(guī)律發(fā)展，其中氣陰兩虛證，在糖尿病腎病早期及臨床期常見。《內(nèi)經(jīng)》載：“五臟柔弱者，善病消癉?！睆闹锌梢钥闯?，消渴及消渴腎病發(fā)病的內(nèi)因是五臟虛弱。張錫純指出：“消渴之癥，皆起于中焦而及于上下。”楊芳等[6]指出，“脾虛為發(fā)病的始動(dòng)因素”?！秲?nèi)經(jīng)》載：“腎脆則善病消癉易傷”，認(rèn)為糖尿病腎病的發(fā)生，其本虛在腎。以上理論提示：脾氣虧虛，腎陰不足，瘀血內(nèi)阻為糖尿病腎病早期主要發(fā)病機(jī)理之一。

本研究采用益腎養(yǎng)陰通絡(luò)方加減為主方，黃芪、太子參、山茱萸、芡實(shí)補(bǔ)益脾腎以補(bǔ)虛，黃芪可通過降低血清血管內(nèi)皮生長因子，升高血清可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體，減少慢性腎臟病患者蛋白尿，降低血肌酐，改善臨床癥狀[7]；山茱萸，功效補(bǔ)益肝腎，收斂固攝，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，山茱萸提取物對(duì)降低血糖和維持血糖有一定的作用[8]。女貞子、墨旱蓮均能補(bǔ)肝腎陰，現(xiàn)代研究表明，墨旱蓮有增強(qiáng)免疫的作用[9]。葛根，功能生津止渴；研究發(fā)現(xiàn)，葛根素能減少早期2型糖尿病腎病患者的尿微量白蛋白，并降低患者空腹血糖的作用[10]。丹參，功能活血通經(jīng)，涼血消癰，安神；盧偉波等[11]研究顯示，丹參提取物可有效降低早期糖尿病腎病患者的炎癥反應(yīng)，改善腎血管內(nèi)皮功能，因?yàn)檠軆?nèi)皮炎癥所致的血管內(nèi)皮功能障礙是糖尿病腎病發(fā)病環(huán)節(jié)之一。地龍，功能清熱熄風(fēng)，通經(jīng)活絡(luò)；戈娜等[12]發(fā)現(xiàn)，地龍對(duì)糖尿病腎病大鼠的腎臟有一定保護(hù)作用，低劑量組和高劑量組都可減少實(shí)驗(yàn)大鼠的尿微量白蛋白，并可降低腎臟Ⅳ型膠原蛋白表達(dá)，對(duì)腎臟有保護(hù)作用。鬼箭羽，功能破血、通經(jīng)、散瘀止痛；研究表明：鬼箭羽具有解熱利尿、降血糖、調(diào)血脂及延緩動(dòng)脈粥樣硬化等作用[13]?？v觀全方，補(bǔ)益脾腎，養(yǎng)陰生津，活血通脈，諸癥自愈。益腎養(yǎng)陰通絡(luò)方對(duì)2型糖尿病腎?、笃跉怅巸商撔突颊呖傆行蔬_(dá)72.5%，提示其有較好療效。治療組較對(duì)照組能降低TP/24 h、UACR、Cr、CRP，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，體現(xiàn)了益腎養(yǎng)陰通絡(luò)方聯(lián)合西醫(yī)治療，較單純西醫(yī)常規(guī)治療在2型糖尿病腎病中的治療體現(xiàn)出更好的臨床療效。

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