張玉紅，潘永興

浙江普陀醫(yī)院肛腸科，浙江 舟山 316100

慢性功能性便秘是消化科常見病，以老年人群多發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國范圍內(nèi)年齡≥60歲的人群慢性便秘的發(fā)病率達(dá)22%[1]。該病以排便困難，或雖有便意但排便不暢等為主要表現(xiàn)，長期便秘可導(dǎo)致痔瘡、結(jié)腸憩室、結(jié)腸黑便病等，也是心腦疾病等的誘發(fā)因素之一[2]。臨床對慢性功能性便秘采取以“瀉藥”為主的治療方法，但長期服用瀉藥易引起瀉劑結(jié)腸、結(jié)腸黑變病等不良反應(yīng)，加重便秘，甚者形成頑固的“瀉劑成癮性”便秘[3]。該病是中醫(yī)臨床優(yōu)勢病種之一，近年形成了中藥內(nèi)服、針灸、按摩、灌腸以及穴位埋線等系列療法，具有療效佳、副作用少、不易耐藥等優(yōu)點(diǎn)。對于年老體弱者，單個(gè)療法的效果往往有限[2]，而將上述幾種療法合用的研究仍鮮見報(bào)道[4]，故本研究采取溫腎潤腸方、中藥貼敷及針刺合用的中醫(yī)綜合療法治療脾腎陽虛型慢性功能性便秘患者，觀察該療法對患者主要癥狀、臨床療效等的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究納入2014年1月—2016年1月本院肛腸科收治的150例老年慢性功能性便秘患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各75例。治療組男45例，女30例；年齡60～71歲，平均(66.26±7.95)歲；病程3～7年，平均(5.35±0.76)年。對照組男44例，女31例；年齡61～72歲，平均(66.44±8.09)歲；病程3.5～7年，平均(5.28±0.72)年。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)》[1]慢性功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見》[5]擬定脾腎陽虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：大便干或不干，排出困難；次癥：腹中冷痛，得熱則減，四肢不溫，小便清長，面色白；舌淡苔白，脈沉遲。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛證；年齡60～75歲；治療前1月未使用過瀉藥者；知情同意并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠或哺乳期婦女；對本研究藥物過敏者；伴腸道嚴(yán)重疾病，如結(jié)腸息肉、腫瘤等；有消化道手術(shù)史；伴心、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾?。徊慌浜现委熣?。

2 治療方法

2.1 對照組 參照《中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)》[1]予常規(guī)干預(yù)措施。飯前30 min口服多潘立酮片(湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司)，每天3次，每次1片；酚酞片(山西新星制藥有限公司)，每天口服2次，每次100 mg。

2.2 治療組 在對照組用藥基礎(chǔ)上采用中醫(yī)藥綜合療法。①內(nèi)服溫腎潤腸方，處方：黃芪、白術(shù)各25 g，肉蓯蓉、黨參、火麻仁、山藥、當(dāng)歸、桃仁各12 g，枳殼、陳皮各10 g，苦杏仁、甘草各9 g；每天1劑，常規(guī)水煎，分早晚溫服。②患者取平臥位，將生大黃貼敷于神闕穴，每次30 min。③針刺治療：取穴脾俞、腎俞、胃俞、大腸俞，常規(guī)消毒后采用斜刺和平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每天3次，每周5天。

2組均連續(xù)治療1月，每周復(fù)診1次。期間調(diào)整生活方式，合理膳食、清淡飲食、多飲水，規(guī)律起居和適宜運(yùn)動(dòng)，以及建立良好的排便習(xí)慣。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①主要癥狀評價(jià)[1]：A.排便困難評分：無(0分)，偶爾(1分)，時(shí)有(2分)，經(jīng)常(3分)。B.排便時(shí)間(分鐘 /次)評分：＜10(0分)；10～15(1分)，16～25(2 分)，＞25(2 分)。C.糞便性狀(Bristol)評分：Ⅰ型，堅(jiān)果狀硬球；Ⅱ型，硬結(jié)狀臘腸樣；Ⅲ型，臘腸樣，表面有裂縫；Ⅳ型，表面光滑，柔軟臘腸樣；Ⅴ型，軟團(tuán)狀；Ⅵ型，糊狀便；Ⅶ型，水樣便。其中Ⅳ～Ⅶ型(0分)，Ⅲ型(1分)，Ⅱ型(2分)，Ⅰ型(3分)。D.腹脹評分：無(0分)，偶爾(1分)，時(shí)有(2分)，經(jīng)常(3 分)。E.頻率(每幾天排便 1 次)評分：1～2(0 分)，3(1分)，4～5(2分)，＞5(3分)。②血清 P物質(zhì)(SP)和血管活性肽(VIP)水平：空腹抽取患者的靜脈血3 mL左右，在室溫下以3 000 r/min離心15 min，放置于-20℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件分析。計(jì)量資料以(±s)表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)；用χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料。以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床治愈：癥狀體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。顯效：主要癥狀體征顯著好轉(zhuǎn)，70%≤療效指數(shù)＜95%。有效：主要癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%。無效：主要癥狀體征無明顯好轉(zhuǎn)，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=[(治療前主要癥狀積分-治療后主要癥狀積分)/治療前主要癥狀積分]×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1?？傆行手委熃M97.33%，對照組86.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后主要癥狀評分比較 見表2。治療后，2組排便困難、排便時(shí)間、糞便性狀、腹脹、排便次數(shù)評分均較治療前減少(P＜0.01)；治療組各項(xiàng)評分均低于對照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后主要癥狀評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后主要癥狀評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n治療組75 75 75 75時(shí) 間治療前治療后治療前治療后排便困難2.57±0.39 1.51±0.17①2.52±0.34 0.71±0.09①②排便時(shí)間2.51±0.33 1.52±0.18①2.55±0.31 0.81±0.10①②糞便性狀2.45±0.29 1.56±0.18①2.49±0.31 0.77±0.09①②腹脹2.46±0.30 1.55±0.17①2.50±0.32 0.75±0.08①②排便次數(shù)2.62±0.33 1.57±0.18①2.65±0.36 0.85±0.11①②

4.4 2組治療前后血清SP和VIP水平比較 見表3。治療后，2組血清SP水平均較治療前升高，VIP水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；治療組血清SP水平高于對照組，VIP水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 2組治療前后血清SP和VIP水平比較(±s) ng/L

表3 2組治療前后血清SP和VIP水平比較(±s) ng/L

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n治療組75 75 75 75時(shí) 間治療前治療后治療前治療后SP 18.86±2.62 34.19±4.46①18.71±2.78 49.02±5.56①②V IP 26.01±3.12 17.49±2.55①26.34±3.08 12.03±1.89①②

5 討論

從中醫(yī)學(xué)角度分析，慢性功能性便秘可分為實(shí)證便秘和虛證便秘，老年患者多以后者為主，病因病機(jī)包括氣虛、血虛、陰虛以及陽虛，本研究納入中醫(yī)辨證屬脾腎陽虛型的老年便秘患者，病機(jī)有脾胃受寒，脾陽受損，水濕停聚胃腸，日久損及腎陽，或因自身體弱，脾胃虛弱，氣血生化乏源致營血不足，久而損及腎陽，脾腎陽虛，氣化不行，無力推動(dòng)胃腸蠕動(dòng)，腑氣不通，最終出現(xiàn)便秘[6]?！吨T病源候論》記載：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實(shí)……腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難?！惫蕼啬I助陽、健脾助運(yùn)是中醫(yī)臨床治療脾腎陽虛型老年慢性功能性便秘的法則。

溫腎潤腸方是筆者積累多年臨床經(jīng)驗(yàn)的自擬方，功用溫腎益精、潤腸通便，方中肉蓯蓉、當(dāng)歸補(bǔ)腎助陽、養(yǎng)血通便；黃芪、黨參、白術(shù)、山藥益氣健脾；桃仁、苦杏仁、火麻仁潤肺通降、潤燥滑腸；枳殼、陳皮理氣消積導(dǎo)滯，促進(jìn)傳導(dǎo)，使補(bǔ)而不滯；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，補(bǔ)中有通，寓通于補(bǔ)，通不傷正，重在治本，佐以通便治標(biāo)。神闕位于臍中，為任脈穴，是腎間動(dòng)氣之所處，具有收降濁氣之功效，故神闕與脾、腎聯(lián)系最為密切。生大黃具有攻積導(dǎo)滯、瀉下通便的功效，貼敷生大黃于神闕穴可將藥性經(jīng)穴位傳遞，對腸道功能發(fā)揮改善效果[7]。脾俞、腎俞、胃俞、大腸俞均為背俞穴，是相應(yīng)臟腑之氣輸注于背部的氣血轉(zhuǎn)輸點(diǎn)，針刺以上穴位有健運(yùn)脾氣、溫腎固本、通腹行滯之功[8]。

近年認(rèn)為慢性功能性便秘與胃腸激素水平異常有關(guān)。SP為興奮性調(diào)節(jié)肽，大量存在于腸道壁及其黏膜中，屬非膽堿能興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，可促進(jìn)消化道平滑肌收縮及刺激腸黏膜分泌水和電解質(zhì)，進(jìn)而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[9～10]。VIP為抑制性調(diào)節(jié)肽，在胃腸道黏膜及腸壁神經(jīng)叢中豐富分布，是一種非膽堿能抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，可松弛胃腸道平滑肌，降低結(jié)直腸的緊張性，抑制胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)便秘發(fā)生[9～10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.01)，主要癥狀(排便困難、排便時(shí)間、糞便性狀、腹脹、排便次數(shù))評分與血清SP水平低于對照組(P＜0.01)，VIP水平高于對照組(P＜0.01)。提示中醫(yī)藥綜合療法聯(lián)合西藥治療老年便秘脾腎陽虛證療效確切，優(yōu)于單純西醫(yī)干預(yù)，并可上調(diào)患者血清SP水平及抑制VIP水平，通過調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)，從而對便秘起到改善作用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組．中國慢性便秘診治指南(2013年，武漢)[J]．中華消化雜志，2013，33(5)：291-297.

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