霍孜克，趙乾，張翔，李述軍，張曉紅

酒泉市第二人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000

慢性硬膜下血腫是臨床常見病與多見病，多見于有明確頭部外傷史的老年人[1]。鉆孔置管引流術(shù)是臨床治療本病的首選手段，雖能有效緩解患者病情，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)3.7%～30%，患者面臨術(shù)后水腫再次復(fù)發(fā)等問題，部分患者需二次手術(shù)，增加其痛苦[2]。既往臨床針對本病多采用常規(guī)西藥予以促進(jìn)瘀血吸收，預(yù)防感染，但難以達(dá)到理想的治療效果[3]。因此，如何提高慢性硬膜下血腫術(shù)后血腫清除率，改善患者預(yù)后是目前臨床急需解決的棘手問題。近年來，中醫(yī)藥被廣泛應(yīng)用于慢性硬膜下血腫術(shù)后治療中，能有效改善患者臨床癥狀，減少因長期應(yīng)用西藥治療所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，備受廣大患者及臨床醫(yī)生的青睞[4]。本研究選擇在本院行手術(shù)治療的部分慢性硬膜下血腫患者為觀察對象，分組實施常規(guī)西藥和聯(lián)合活血醒腦湯治療，比較2組治療效果，旨在為臨床針對慢性硬膜下血腫術(shù)后血腫清除治療方案的制定提供可靠的參考依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)外科學(xué)》[5]中關(guān)于慢性硬膜下血腫的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI或CT等影像學(xué)檢查確診；伴有不明原因的頭暈、頭痛或明確的頭部外傷史，雙側(cè)者四肢無力，一側(cè)較為明顯，典型錐體束征或肢體的輕度偏癱，視乳頭水腫。(2)中醫(yī)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于氣滯血瘀型的相關(guān)診斷辨證標(biāo)準(zhǔn)：外傷后＞15天；伴有反復(fù)加劇的頭暈頭脹；頭痛如針刺，無休止的痛，入夜或陰天尤甚；面色晦暗，舌有瘀斑或舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；臨床資料完整者；自愿簽署知情同意書者；依從性好，配合本次研究者；無其他出血性疾??；凝血功能正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 精神異常者；孕婦及哺乳期婦女；過敏體質(zhì)者；合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；吸毒、服藥、醉酒等致傷者；近6月內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)傷、腦血管意外或重大手術(shù)者。

1.4 一般資料 觀察病例為本院2015年6月—2016年12月期間收治的慢性硬膜下血腫患者，均采用鉆孔置管引流術(shù)治療，共70例。將所有患者按治療方式不同分為2組各35例。對照組男19例，女16例；年齡60～84歲，平均(68.63±4.55)歲；硬膜下血腫量55～105 mL，平均硬膜下血腫量(75.62±3.41)mL；血腫部位：單側(cè)25例，雙側(cè)10例。觀察組男20例，女15例；年齡60～83歲，平均(68.64±4.52)歲；硬膜下血腫量50～110 mL，平均硬膜下血腫量(75.64±3.45)mL；血腫部位：單側(cè)26例，雙側(cè)9例。本研究已通過本院倫理委員會的批準(zhǔn)，2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括止血、吸氧、降血壓、營養(yǎng)支持、清除自由基等。并聯(lián)合常規(guī)西藥治療，將120 mg川芎嗪(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字20030553)加入250 mL生理鹽水中靜脈滴注，以促進(jìn)瘀血的吸收，每天2次；將頭孢曲松鈉2.0 g(福建匯天生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H35020355)加入250 mL生理鹽水中行靜脈滴注，預(yù)防感染，每天2次。入院后開始使用川芎嗪，頭孢曲松鈉于術(shù)后1天開始給藥，連續(xù)用藥至術(shù)后2月。

2.2 觀察組 在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，加用活血醒腦湯治療。處方：生黃芪60 g，赤芍、紅花各20 g，鉤藤、川芎、天麻各15 g，桃仁、生地黃、當(dāng)歸各12 g，枳殼、地龍各10 g，三七粉(另包沖服)3 g。辨證加減：頭痛重者加蜈蚣、全蝎各2條，去生地黃；積血量多者加滑石、茯苓；舌燥、口臭、苔黃膩者，去生地黃，加黃芩、梔子；煩躁多夢者加夜交藤、酸棗仁。加水煎至300 mL，口服，分早、晚2次服用，每天1劑。術(shù)后次日復(fù)查頭部CT，術(shù)后72 h后開始服用醒腦湯。

2組連續(xù)治療至術(shù)后2月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能缺損療效。以臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)對2組患者術(shù)后2月的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評估[7]。②血腫清除率。③硬膜下血腫殘余量。記錄2組患者術(shù)后硬膜下血腫殘余量。以MRI或CT對患者實施檢查，在斷面上找出血腫最大層面，對血腫的寬徑、長徑進(jìn)行測量，按圖像比例尺計算出血腫真實寬徑、長徑，根據(jù)掃描層數(shù)、層厚，采用多田公式計算出血腫量。血腫量=血腫寬徑×長徑×層厚×層數(shù)×π/6。以術(shù)后血腫殘余量/術(shù)前硬膜下血腫量的百分比為硬膜下血腫殘余量百分比。④日常生活活動能力(Activities of daily life，ADL)。以日常生活活動能力評定量表(ADL)評分標(biāo)準(zhǔn)[8]。對2組治療前、治療后日常生活活動能力進(jìn)行評估，包括進(jìn)餐、洗澡、穿衣、控制大小便、用廁、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移等方面?？偡譃?00分，＜20分為極嚴(yán)重功能障礙，21～45分為嚴(yán)重功能障礙，46～70分為中度功能缺陷，71～95分為輕度功能缺陷，＞95分為日常生活活動可自理。分?jǐn)?shù)越高則日常生活活動能力越好，反之，越差。⑤并發(fā)癥：記錄2組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件對全組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料采用(±s)表示，計數(shù)資料采用百分率描述。基本方法如下：日常生活活動能力、硬膜下血腫殘余量的比較采用方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；2組臨床療效總有效率、血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，設(shè)置檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) ①神經(jīng)功能缺損療效。基本治愈：病殘程度0級，神經(jīng)功能缺損評分減少≥90%。顯著進(jìn)步：病殘程度1～3級，神經(jīng)功能缺損評分減少46%～89%。進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%。無效：神經(jīng)功能缺損評分減少＜18%或增加＜18%。基本治愈率、顯著進(jìn)步率與進(jìn)步率之和為總有效率。②血腫清除療效。痊愈：硬膜下血腫經(jīng)顱腦CT或MRI檢查顯示吸收100%，臨床癥狀全部消失。顯效：硬膜下血腫經(jīng)顱腦CT或MRI檢查顯示吸收50%～99%，臨床癥狀全部消失。有效：硬膜下血腫經(jīng)顱腦CT或MRI檢查顯示吸收30%～49%，臨床癥狀明顯改善。無效：硬膜下血腫經(jīng)顱腦CT或MRI檢查顯示吸收＜30%，臨床癥狀無明顯改善，甚至呈加重趨勢。血腫清除總有效率為痊愈率、顯效率及有效率之和。

4.2 2組神經(jīng)功能缺損療效比較 見表1。2組神經(jīng)功能缺損療效比較，總有效率觀察組94.29%，對照組74.29%，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 2組血腫清除療效比較 見表2。2組血腫清除療效比較，總有效率觀察組91.43%，對照組71.43%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組神經(jīng)功能缺損療效比較 例(%)

表2 2組血腫清除療效比較例(%)

4.4 2組硬膜下血腫殘余量情況比較 見表3。術(shù)后1天，2組硬膜下血腫殘余量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后30天、60天，2組硬膜下血腫殘余量均呈下降趨勢，且觀察組硬膜下血腫殘余量均低于對照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.5 2組ADL評分比較 見表4。術(shù)后1天，2組ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。術(shù)后30天、60天，2組ADL評分呈上升趨勢，且觀察組ADL評分均高于對照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4.6 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。觀察組硬膜下積液、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；對照組張力性氣顱、死亡等發(fā)生率高于對觀察組，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 2組硬膜下血腫殘余量情況比較(±s) mL

表3 2組硬膜下血腫殘余量情況比較(±s) mL

組 別觀察組對照組n F值P值35 35 16675.945 5 690.507 0.000 0.000 t值 P值術(shù)后1 d 65.35±2.52 65.39±2.49 1.807 0.080術(shù)后30 d 9.17±0.29 22.71±2.37 38.510 0.000術(shù)后60 d 6.65±0.69 13.75±1.48 53.054 0.000

表4 2組ADL評分比較(±s) 分

表4 2組ADL評分比較(±s) 分

組 別觀察組對照組n F值P值35 35 908.900 523.069 0.000 0.000 t值 P值術(shù)后1 d 73.37±2.52 73.39±2.49 1.895 0.067術(shù)后30 d 85.43±2.43 82.67±1.27 14.014 0.000術(shù)后60 d 95.72±1.48 89.69±2.37 40.004 0.000

表5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

5 討論

中醫(yī)學(xué)中并無慢性硬膜下血腫的病名，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合古代醫(yī)籍的描述，可將慢性硬膜下血腫歸屬眩暈、頭痛等疾病范疇[9]。頭為清陽之府，諸陽之會，六腑清陽之氣和五臟精華之血均上注于此，年老久病或跌打損傷易瘀血內(nèi)阻易得慢性硬膜下血腫[10]?！堆C論》載：“血積既久，亦能化為水”，“氣血失和，血淤氣滯”，是慢性硬膜下血腫的病因病機。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性硬膜下血腫為外傷損傷腦脈，血溢脈外，致使離經(jīng)之血為瘀，進(jìn)而阻礙脈絡(luò)，無法支配口部、肢體等，故致使患者無法運動肢體，言語不清[11]。此外，老年人常伴有髓?？仗?，腎氣衰微，易增加離經(jīng)之血聚集于腦外，加重瘀血。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，“離經(jīng)之血，雖是鮮血、清血，亦是瘀血”。無論是按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于血淤癥，還是中醫(yī)經(jīng)典的惡血、蓄血、死血等的診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性硬膜下血腫均存在血瘀證[12]。外傷必導(dǎo)致內(nèi)傷，易引起氣血失和，阻礙其正常的運行。故臨床在慢性硬膜下血腫的辨證治療上多以肝腎虧虛、氣滯血瘀、經(jīng)脈淤阻為治療關(guān)鍵。

活血醒腦湯主要由生黃芪、赤芍、紅花、鉤藤、川芎、天麻、桃仁、生地黃、當(dāng)歸、枳殼、地龍、三七粉等中藥組成，方中重用生黃芪，該藥能具有補氣攝血之效，可有效增加機體單核吞噬細(xì)胞的吞噬能力和免疫功能，對各臟腑功能可起到激發(fā)調(diào)節(jié)作用，得以補充精血，培養(yǎng)精氣。此外，生黃芪具有補益脾胃之效，使肌肉厚實，致使無力或廢頹的肢體可行走[13]。地龍能化瘀通絡(luò)，通經(jīng)活血，擅走四肢，使肢體功能得以恢復(fù)。當(dāng)歸具有活血養(yǎng)血之效，化瘀而不傷血，能有效促進(jìn)瘀血消散吸收[14]。紅花、桃仁可起到活血化瘀通絡(luò)的作用，可有效清除瘀血和血腫。方中將白芍改為赤芍，可有效加強化瘀之效。鉤藤、天麻能息風(fēng)解痙、清熱平肝[15]。枳殼能生發(fā)疏散；三七可發(fā)揮止血而不留瘀的作用；川芎為血中氣藥，能行氣活血，可攜諸藥上行頭部，共同發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀之效，促使硬膜下血腫早期消散[16]?！墩渲槟摇分休d生地黃可“生血、涼血、補腎水真陰”。生地黃具有養(yǎng)血益陰的作用，能防逐瘀而耗傷陰血，使陰血不致匱乏而兩敗俱傷[17]。方中川芎、生地黃可動靜相配，起到養(yǎng)血理血的作用；川芎與當(dāng)歸聯(lián)合使用，能起到氣血兼顧，增加祛瘀止痛、行氣活血之效；紅花和桃仁相須為用，能祛瘀生新、活血通絡(luò)、功專力宏；枳殼與生地黃、當(dāng)歸聯(lián)合使用能動靜結(jié)合，益陰養(yǎng)血[15，18]。通過上述作用機制，能較好地促進(jìn)腦組織膨脹、腦部血液循環(huán)、恢復(fù)腦組織功能，促進(jìn)血腫吸收。

本研究結(jié)果顯示，觀察組神經(jīng)功能缺損總有效率94.29%，高于對照組74.29%，提示在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上予以活血醒腦湯，能有效促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。觀察組血腫清除總有效率高于對照組，術(shù)后30天、60天觀察組硬膜下血腫殘余量均低于對照組，術(shù)后30天、60天觀察組ADL評分均低于對照組，提示對慢性硬膜下血腫患者實施活血醒腦湯治療，能有效提高患者術(shù)后血腫清除率，減少血腫殘余量，提高患者術(shù)后日常生活活動能力，利于患者預(yù)后恢復(fù)。硬膜下積液、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等是慢性硬膜下血腫患者術(shù)后常見的并發(fā)癥[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組硬膜下積液、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫等發(fā)生率均低于對照組，故采用活血醒腦湯治療慢性硬膜下血腫患者，能減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高。本研究仍存在一定的不足，如納入樣本量較少，未對患者進(jìn)行長期隨訪等，故后期仍需加大樣本量，深入研究。

綜上所述，對慢性硬膜下血腫患者實施活血醒腦湯治療，能有效提高術(shù)后血腫清除率，減少血腫殘余量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者日常生活活動能力，減少并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，在臨床上具有較高的運用價值。

[1]董勇，李超．兩種手術(shù)方法治療慢性硬膜下血腫的療效比較[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19(1)：17-18．

[2]姚麒，龔佩佩，顧艷，等．蛛網(wǎng)膜囊腫合并慢性硬膜下血腫的臨床特點與治療方法[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15(12)：1279-1282．

[3]陳小忠，王培，王玉玉，等．神經(jīng)內(nèi)鏡下腦池改良術(shù)與傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的療效比較[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2016，32(11)：1019-1020．

[4]何衛(wèi)春，朱敏，郭春華．補陽還五湯聯(lián)合微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫患者臨床療效觀察[J]．湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，17(6)：16-18．

[5] 趙繼宗．神經(jīng)外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007．

[6]國家中醫(yī)藥管理局．ZY/T001.1～001.9-94 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]．南京：南京大學(xué)出版社，1994：131-132.

[7]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381-383．

[8] 孫麗．ADL、MMSE、GDS量表在老年患者入院評估中的聯(lián)合應(yīng)用[J]．護理學(xué)雜志，2013，28(13)：53-54．

[9]高海松，杜娟，海江．通竅活血湯結(jié)合醒腦針刺療法對腦卒中后精神障礙康復(fù)的效果觀察[J]．陜西中醫(yī)，2016，37(8)：1003-1004．

[10]葛元鴻，徐學(xué)君，張新宇，等．他汀類藥物對慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響[J]．四川醫(yī)學(xué)，2016，37(1)：93-95.

[11]黃靈團，李國成，農(nóng)大件．吡非尼酮防治慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的臨床研究[J]．醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33(9)：1815-1816．

[12]郭振宇，師蔚，周任，等．慢性硬膜下血腫術(shù)后輔助應(yīng)用腦血疏口服液的療效觀察[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13(8)：1038-1039．

[13]孔曄．醒腦開竅湯治療急性腦梗死臨床研究[J]．中醫(yī)學(xué)報，2015，30(5)：722-724.

[14]王成太．自擬醒腦化瘀湯對急性腦梗死患者神經(jīng)功能及血清炎癥因子表達(dá)水平的影響[J]．成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，10(5)：553-562．

[15]陳詩莉．自擬醒腦活血湯治療80例急性腦梗死療效觀察[J]．中國中醫(yī)急癥，2014，23(5)：906-907．

[16]李學(xué)良，王力偉，郝曉，等．醒腦救神湯對高血壓腦出血硬通道穿刺血腫引流術(shù)后的影響[J]．海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，20(11)：1542-1544．

[17]肖爵賢，程世奇，鄒軼群，等．阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的療效分析[J]．臨床外科雜志，2015，23(2)：159-160．

[18]王志剛，李春永，劉浩然，等．微創(chuàng)血腫清除術(shù)結(jié)合自擬活血化瘀醒腦湯治療高血壓腦出血臨床研究[J]．河北醫(yī)學(xué)，2015，21(9)：1529-1530．

[19]王宇，陳卓．自擬活血化瘀醒腦湯結(jié)合微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血56例[J]．中國藥業(yè)，2015，24(12)：97-98.