陳慧，吳利云，鄭道國，徐群威

臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 臺州 317523

不穩(wěn)定型心絞痛是常見的心臟事件，該病發(fā)病率高，具有發(fā)病急、惡化程度高的特點。該病隨時可向急性心肌梗死轉(zhuǎn)變，與不穩(wěn)定的斑塊破裂和血栓形成有著重要的內(nèi)在關(guān)系[1]，亦與血管內(nèi)皮功能異常相關(guān)[2]。臨床上多采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝酸鹽類、他汀類藥物進(jìn)行治療，以調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，抑制冠狀動脈的局部炎癥，降低膽固醇，穩(wěn)定血管內(nèi)斑塊[2]。其中臨床常用藥物氯吡格雷片為血小板二磷酸腺苷受體的拮抗劑，可有效防止血管內(nèi)血小板的聚集狀態(tài)，同時還兼具降脂及抗氧化作用[3]。隨著藥物研究的不斷深入，某些中成藥對本病亦有較好的臨床療效。心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)胸痹、真心痛范疇，主要的病機(jī)為心脈痹阻，標(biāo)實為血瘀，本虛為氣虛，臨床治療主要采取益氣活血化瘀法。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸氯吡格雷片聯(lián)合通心絡(luò)膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)血液學(xué)及心電圖等檢查確診，心絞痛發(fā)作時心電圖示T波倒置、低平，伴相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段缺血性下降＞0.1 mV。②符合氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)：癥見胸部憋悶，刺痛、絞痛，痛處固定不移，心悸自汗，氣短乏力，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。③年齡40～80歲，男女不限。④對本研究知情同意并簽署知情同意書，經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患急性心肌梗死、重度心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、肺性腦病、惡性腫瘤、心源性休克、疾病終末期，合并其他臟器衰竭，血壓＞180/110mmHg，半年內(nèi)有腦梗死史、腦出血史，已行機(jī)械通氣未得到良好控制者。

1.3 一般資料 選取2015年5月—2017年5月在本院接受治療的90例不穩(wěn)定型心絞痛患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各45例。觀察組男22例，女23例；年齡42～78歲，平均(53.47±7.89)歲；病程1～38月，平均(17.21±10.38)月。對照組男24例，女21例；年齡41～77歲，平均(52.65±8.31)歲；病程1～43月，平均(16.64±10.73)月。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2 治療方法

2組患者在住院期間均接受常規(guī)治療，應(yīng)用低分子量肝素鈣注射液，每次5 000 IU臍周腹壁皮下注射，12 h用藥1次，連用7天。阿司匹林腸溶片，每次口服100 mg，每天1次。根據(jù)病情選用硝酸酯類、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和(或)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物及調(diào)脂藥。

2.1 對照組 給予硫酸氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司)，每次口服75 mg，每天1次，以3周為1療程，治療1療程。

2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予通心絡(luò)膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：每粒0.26 g)治療，每次口服4粒，每天3次，以3周為1療程，治療1療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計治療前、治療3周內(nèi)心絞痛的發(fā)作持續(xù)時間及頻率，并及時進(jìn)行心電圖檢查。②血清學(xué)指標(biāo)檢測：治療前、治療3周后檢測2組患者空腹外周血總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，測試儀器：日立7170A型全自動生化分析儀；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測2組的血脂指標(biāo)及動脈粥樣硬化黏附因子(血管細(xì)胞黏附因子-1、細(xì)胞間黏附因子-1)的表達(dá)水平。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。外周血TC、TG、LDL-C、動脈粥樣硬化黏附因子等計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；等級資料比較，采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：癥狀消失，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，心電圖未見明顯缺血型改變；有效：心絞痛持續(xù)時間縮短，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，心電圖中T波較發(fā)作時變淺一半以上、ST段較發(fā)作時回升0.05 mV，癥狀減輕；無效：心電圖較發(fā)作時無變化或加重，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%以下。

4.2 2組療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組療效比較 例

4.3 2組治療前后外周血TC、TG、LDL-C水平比較見表2。治療前，2組外周血TC、TG、LDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組TC、TG、LDL-C水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組外周血TC、TG、LDL-C水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后外周血TC、TG、LDL-C水平比較(±s)mmol/L

表2 2組治療前后外周血TC、TG、LDL-C水平比較(±s)mmol/L

與治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組 別觀察組n對照組時 間治療前治療后治療前治療后45 45 45 45 TC 5.64±0.96 3.85±0.57①②5.66±0.84 4.27±0.26①TG 2.65±0.87 1.27±0.38①②2.65±0.77 1.57±0.44①LD L-C 3.20±0.44 1.85±0.37①②3.16±0.73 2.45±0.64①

4.4 2組治療前后血清動脈粥樣硬化黏附因子水平比較 見表3。治療前，2組血管細(xì)胞黏附因子-1、細(xì)胞間黏附因子-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組2項指標(biāo)的水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組2項指標(biāo)的水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

5 討論

動脈斑塊形成與脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)，尤其與高膽固醇密切相關(guān)。此外，形成動脈硬化的原因有血液黏滯度高，血小板和白細(xì)胞聚集在血管壁上等。在正常狀態(tài)下，血小板既不會黏附于血管內(nèi)皮，也不會被激活，但是暴露于血流中的損傷內(nèi)皮可誘導(dǎo)血小板聚集和黏附[5]。血脂代謝指標(biāo)和動脈粥樣硬化黏附因子是反映血小板黏附、激活和聚集的重要指標(biāo)，有研究證實通心絡(luò)膠囊聯(lián)合硫酸氯吡格雷片治療不穩(wěn)定型心絞痛可起抗血小板凝聚的作用，為治療提供依據(jù)[6]。

表3 2組治療前后血清動脈粥樣硬化黏附因子水平比較(±s) μg/L

表3 2組治療前后血清動脈粥樣硬化黏附因子水平比較(±s) μg/L

與治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組 別觀察組n對照組時 間治療前治療后治療前治療后45 45 45 45血管細(xì)胞黏附因子-1 15.55±6.22 6.06±2.57①②15.64±5.95 9.16±2.24①細(xì)胞間黏附因子-1 15.56±1.60 2.36±1.26①②15.66±1.96 3.96±1.66①

目前臨床多采用氯吡格雷治療外周動脈疾病，該藥物是新型的二磷酸腺苷受體拮抗劑，通過選擇性的與血小板膜受體結(jié)合，從而抑制二磷酸腺苷對腺苷酸環(huán)化酶的作用，從而降低血小板激活后的級聯(lián)反應(yīng)，抑制血小板的聚集，恢復(fù)血液供應(yīng)，增加供血供氧[7]。同時筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療本病具有獨特的臨床優(yōu)勢，可有效防止血栓的形成，且中藥副作用小，已在臨床中被不斷的開發(fā)應(yīng)用。其中通心絡(luò)膠囊是基于中醫(yī)絡(luò)病學(xué)理論開發(fā)的治療心絞痛藥物，主要成分包括人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香(制)、炒酸棗仁、冰片。人參大補(bǔ)元氣，水蛭、土鱉蟲破血逐瘀，全蝎、蜈蚣通絡(luò)止痛，檀香、降香、乳香、赤芍活血化瘀、行氣止痛，蟬蛻涼肝熄風(fēng)，冰片清熱止痛、開竅醒神，酸棗仁養(yǎng)心益肝、安神。全方有益氣活血、通絡(luò)止痛之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊有抗凝、降脂作用，可改善血管內(nèi)皮的功能及增厚情況，從而穩(wěn)定血管斑塊，促進(jìn)血流[8]。亦有研究表明，通心絡(luò)膠囊可促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善心肌供血及血管內(nèi)皮功能，從而發(fā)揮抗血小板凝聚、擴(kuò)張冠狀動脈的作用[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組，觀察組TC、TG、LDL-C和血管細(xì)胞黏附因子-1、細(xì)胞間黏附因子-1水平均低于對照組，提示聯(lián)合應(yīng)用硫酸氯吡格雷片和通心絡(luò)膠囊更有利于降低血脂指標(biāo)水平，改善動脈粥樣硬化與血管內(nèi)皮功能，減輕血管內(nèi)皮的損傷，穩(wěn)定斑塊，增加心肌供氧，減少心血管事件的發(fā)生，為中西醫(yī)聯(lián)合使用提供了研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊聯(lián)合硫酸氯吡格雷片治療氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛，可明顯降低患者的血脂指標(biāo)及動脈粥樣硬化黏附因子的水平，有效抗血栓形成、抑制血小板聚集，進(jìn)而改善機(jī)體的微循環(huán)，恢復(fù)心肌功能，有助于心肌的供氧，一定程度改善了血管內(nèi)皮功能，療效顯著。

[1] Sakaguchi M，Ehara S，Hasegawa T，et al．Coronary plaque rupture with subsequent thrombosis typifies the culprit lesion of non-ST-segment-elevation myocardial infarction，not unstable angina：non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome study[J]．Heart and Vessels，2017，32(3)：241-251.

[2]He W，Wang Z，Cai J，et al．Concentration of plasma vascular endothelial growth factor and related factors in patients with unstable angina pectoris[J]．Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2015，43(12)：1057-1060.

[3]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會．不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議[J]．中華心血管病雜志，2000，28(6)：409-412.

[4] 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68-72.

[5] Ohsfeldt RL，Olsson AC，Jensen MM，et al．Cost-effectiveness of rosuvastatin 20 mg for the prevention of cardiovascular morbidi-ty and mortality：a Swedish economic evalution of the JUPITER trial[J]．J Med Econ，2012，15(1)：125-133.

[6] Gao Y，Jia ZM，Sun YJ．Effect of high-dose rosuvastatin loading before percutaneous coronary intervention in female patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome[C]//中華醫(yī)學(xué)會第十五次全國心血管病學(xué)大會論文匯編.[出版地不詳，出版人不詳]，2013：2250-2254.

[7]A.S.Sheikh，S.Yahya，N.S.Sheikh，et al．C-reactive protein as a predictor of adverse outcome in patients with acute coronary syndrome[J]．Heart Views，2012，13(1)：7-12.

[8]游敏生，李賢，王彥芝，等．通心絡(luò)對急性心肌梗死患者心功能和腫瘤壞死因子-α表達(dá)的影響[J]．中國老年學(xué)雜志，2012，32(2)：231-232.

[9]常麗萍，秦攏，魏聰，等．通心絡(luò)超微粉對腦缺血大鼠微血管的影響[J]．中醫(yī)雜志，2013，54(13)：1138-1140，1144．