楊學(xué)來，高海鵬，李天慶，安崢，高敏，陳學(xué)斌

中日友好醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程處，北京 100029

引言

醫(yī)療裝備狀況是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要影響因素。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位為依據(jù)[1-4]，找到農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療設(shè)備配置中存在的主要問題，提升農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療裝備的配置水準(zhǔn)，是落實(shí)中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中“強(qiáng)基層、?；九c建機(jī)制”精神的重要舉措[5-6]。本文以X線機(jī)、超聲診斷儀等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的16類設(shè)備為出發(fā)點(diǎn)，從設(shè)備配置量、購置成本、使用時(shí)長(zhǎng)、國有化率等幾個(gè)角度出發(fā)，深入分析了樣本地區(qū)醫(yī)療裝備基本情況，以期為提升我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療裝備水平提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 概念界定

此文所指的農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括縣醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）等。

1.2 抽樣與調(diào)查方法

采用方便抽樣與目的抽樣相結(jié)合的方法，采用課題組事先設(shè)計(jì)好的調(diào)查問卷，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備使用者進(jìn)行調(diào)查。共調(diào)查了廣東、上海、江蘇、遼寧、四川、浙江與重慶市等7個(gè)?。ㄊ校┑?72家縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，調(diào)查時(shí)間為2013年10月～2014年3月。

調(diào)查的主要內(nèi)容包括X線機(jī)、超聲診斷儀、手術(shù)內(nèi)鏡、診斷內(nèi)鏡、生化分析儀、血球分析儀、免疫分析儀、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、血液凈化機(jī)、除顫機(jī)、放療機(jī)、高頻電刀、消毒滅菌設(shè)備等16類醫(yī)療設(shè)備（本研究將其定位為基本醫(yī)療設(shè)備）的配置數(shù)量、國有化率情況、購置成本情況、使用時(shí)間情況等。

1.3 資料整理與分析方法

資料采用ACESS兩次錄入軟件進(jìn)行錄入，為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，所有數(shù)據(jù)均錄入兩遍。主要統(tǒng)計(jì)方法為描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查機(jī)構(gòu)基本情況

共調(diào)查7個(gè)省（市）的272家縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中縣醫(yī)院46家，占16.91%；縣中醫(yī)院30家，占機(jī)構(gòu)總數(shù)的11.03%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院81家，占29.78%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院80家，占29.41%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心35家，占調(diào)查機(jī)構(gòu)總數(shù)的12.87%。

2.2 縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療設(shè)備價(jià)值現(xiàn)狀

從總體設(shè)備均價(jià)來看，縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療設(shè)備均價(jià)為22.73萬元。

從平均每家縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備總價(jià)值來看，雖然放療機(jī)設(shè)備單價(jià)非常高，但由于數(shù)量少，擁有設(shè)備的機(jī)構(gòu)很少，使得平均每家機(jī)構(gòu)擁有的該類設(shè)備價(jià)值較低；而數(shù)量最多的心電監(jiān)護(hù)儀與心電圖機(jī)則由于單價(jià)較低，導(dǎo)致這兩類設(shè)備平均每家機(jī)構(gòu)設(shè)備價(jià)值也較低。平均每家機(jī)構(gòu)設(shè)備價(jià)值最高的為X線機(jī)與超聲診斷儀，分別為218.09萬元與142.90萬元，分別占總價(jià)值的30.69%與20.11%，兩者超過總價(jià)值50%；除顫機(jī)、高頻電刀、心電圖機(jī)與免疫分析儀設(shè)備價(jià)值較低，均不超過機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療設(shè)備總價(jià)值的2%。

各機(jī)構(gòu)中縣醫(yī)院設(shè)備均價(jià)最高，縣中醫(yī)院稍低，均為鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療設(shè)備均價(jià)兩倍左右。縣醫(yī)院院均設(shè)備總價(jià)值為2766.35萬元，超過縣中醫(yī)院一倍多，為鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的17.16倍?？h醫(yī)院設(shè)備均價(jià)最高的為放療機(jī)，其次是X線機(jī)、超聲診斷儀與生化分析儀，心電圖機(jī)均價(jià)最低。縣中醫(yī)院血球分析儀、免疫分析儀、心電監(jiān)護(hù)儀、血液凈化機(jī)、除顫機(jī)等設(shè)備均價(jià)高于其他機(jī)構(gòu)，且其僅有的一臺(tái)放療機(jī)設(shè)備價(jià)格較縣醫(yī)院均價(jià)高；鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除手術(shù)內(nèi)鏡與心電圖機(jī)外，其余基本醫(yī)療設(shè)備均價(jià)與縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差距較大。各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)總價(jià)值最高設(shè)備均為X線機(jī)與超聲診斷儀，其中縣醫(yī)院與縣中醫(yī)院兩類設(shè)備價(jià)值總和占院均基本醫(yī)療設(shè)備總價(jià)值50%左右，鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)甚至接近60%，而除這兩類基本醫(yī)療設(shè)備外，僅有鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中生化分析儀設(shè)備價(jià)值占院均基本醫(yī)療設(shè)備總價(jià)值比例超過10%（表1）。

表1 縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療設(shè)備價(jià)值

2.3 縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療設(shè)備購置時(shí)間現(xiàn)狀

根據(jù)《2010年版醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中對(duì)專用設(shè)備折舊年限的要求，不同類型基本醫(yī)療設(shè)備折舊年限不一。設(shè)備購置時(shí)間超過折舊年限則表示該設(shè)備需要進(jìn)行更新，即超期使用。

根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定，生化分析儀、免疫分析儀、心電圖機(jī)等10類基本醫(yī)療設(shè)備折舊年限為5年，超期使用的設(shè)備數(shù)占34.28%，甚至有設(shè)備購置時(shí)間超過25年。折舊年限為6年的基本醫(yī)療設(shè)備包括X線機(jī)、超聲診斷儀、內(nèi)鏡與消毒滅菌設(shè)備，其中26.88%設(shè)備超期使用，部分設(shè)備購置時(shí)間在30年以上。放療機(jī)總數(shù)較少，7臺(tái)中僅有1臺(tái)超期使用。

各類機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療設(shè)備平均已購置時(shí)間為4.77年，其中有34.71%的設(shè)備超期使用，即1/3以上基本醫(yī)療設(shè)備需要進(jìn)行更新。

分機(jī)構(gòu)來看，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療設(shè)備平均已購置時(shí)間為4.53年，超期使用率為30.85%，設(shè)備總體狀況較其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)新。綜合設(shè)備平均已購置時(shí)間與超期使用率這兩個(gè)數(shù)據(jù)來看，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中血液凈化機(jī)、高頻電刀、免疫分析儀等基本醫(yī)療設(shè)備總體使用時(shí)間較長(zhǎng)，需要及時(shí)進(jìn)行相關(guān)設(shè)備更新?lián)Q代。縣醫(yī)院設(shè)備總體購置時(shí)間最長(zhǎng)，超期使用率也最高，1/3以上設(shè)備超期使用，其中高頻電刀設(shè)備半數(shù)以上均為超期使用，另有接近50%的麻醉機(jī)超期使用，設(shè)備總體狀況較其他機(jī)構(gòu)陳舊?？h中醫(yī)院基本醫(yī)療設(shè)備平均已購置時(shí)間為4.56年，31.99%設(shè)備超期使用，其中麻醉機(jī)、高頻電刀等基本醫(yī)療設(shè)備有40%以上均為超期使用。各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需注意這些購置時(shí)間較長(zhǎng)、超期使用率較高的設(shè)備，及時(shí)進(jìn)行設(shè)備升級(jí)更新（表2）。

表2 縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療設(shè)備購置時(shí)間

2.4 縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療設(shè)備國產(chǎn)化情況現(xiàn)狀

從國產(chǎn)設(shè)備數(shù)量角度分析，總體來說，平均每家機(jī)構(gòu)擁有16.74臺(tái)（套）基本醫(yī)療設(shè)備，其中國產(chǎn)設(shè)備數(shù)量最多的為心電監(jiān)護(hù)儀，平均每家機(jī)構(gòu)有5.65臺(tái)設(shè)備為國產(chǎn)。

調(diào)查機(jī)構(gòu)中半數(shù)以上基本醫(yī)療設(shè)備為國產(chǎn)設(shè)備，其中消毒滅菌設(shè)備中國產(chǎn)比例最高，設(shè)備整體國產(chǎn)比例達(dá)到87.66%。心電圖機(jī)與心電監(jiān)護(hù)儀分別為72.87%與72.11%，均超過總體2/3，分居二、三位。同時(shí)，X線機(jī)、生化分析儀、免疫分析儀與高頻電刀等4類基本醫(yī)療設(shè)備國產(chǎn)比例也超過半數(shù)?；踞t(yī)療設(shè)備中血液凈化機(jī)國產(chǎn)比例最低，僅2.07%，除顫機(jī)緊隨其后，國產(chǎn)比例為13.75%。

鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體國產(chǎn)設(shè)備比例較高，接近80%；血液凈化機(jī)設(shè)備由于數(shù)量較小，國產(chǎn)比例甚至達(dá)到100%；心電監(jiān)護(hù)儀、高頻電刀、消毒滅菌設(shè)備等基本醫(yī)療設(shè)備國產(chǎn)比例均在90%以上，這與價(jià)格因素不無關(guān)系。而縣醫(yī)院除了整體國產(chǎn)比例水平較高的幾類醫(yī)療設(shè)備外，其余設(shè)備國產(chǎn)比例相較之下較低，設(shè)備平均國產(chǎn)比例為41.74%?？h中醫(yī)院國產(chǎn)設(shè)備比例超過半數(shù)，達(dá)55.59%，其中消毒滅菌設(shè)備國產(chǎn)比例最高，為90.65%（表3）。

3 分析與討論

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，對(duì)改善居民健康狀況有至關(guān)重要的作用[7]。而基本的設(shè)備是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展基本醫(yī)療服務(wù)的硬件保障[8-9]。深入了解基層與農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療設(shè)備的配置現(xiàn)狀，有針對(duì)性提出完善基層與農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療設(shè)備配置的建議，對(duì)于提升基層與農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有十分重要的意見[10-12]。通過本研究，主要發(fā)現(xiàn)包括：

（1）農(nóng)村地區(qū)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購價(jià)格、使用時(shí)長(zhǎng)方面存在一定差異

表3 縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療設(shè)備國產(chǎn)化情況

在價(jià)格方面，縣醫(yī)院各類基本醫(yī)療設(shè)備均價(jià)與總價(jià)均為最高。由于縣醫(yī)院在基層醫(yī)療體系中地位重要，基本醫(yī)療設(shè)備數(shù)量較多，使得縣醫(yī)院基本醫(yī)療設(shè)備總體平均已購置時(shí)間較其他機(jī)構(gòu)長(zhǎng)，購置時(shí)間超過折舊年限的設(shè)備比例較高。同時(shí)由于縣醫(yī)院規(guī)模較大，編制人員中會(huì)有一部分非衛(wèi)生技術(shù)人員，床位較多，使得縣醫(yī)院平均每百編制人員與平均每百床位擁有基本醫(yī)療設(shè)備數(shù)量上少于其他機(jī)構(gòu)。

縣中醫(yī)院情況與縣醫(yī)院相似，但相比起來，既有設(shè)備數(shù)量較少的劣勢(shì)，又有購置時(shí)間較短的優(yōu)點(diǎn)。

鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是基本醫(yī)療設(shè)備前期積累不夠，且受相關(guān)政策影響大，使得其新購置的基本醫(yī)療設(shè)備數(shù)量較多。同時(shí)，受經(jīng)濟(jì)條件影響，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購置設(shè)備時(shí)將價(jià)格作為優(yōu)先考慮的條件之一，使得其國產(chǎn)設(shè)備比例較大。而編制人員少且基本全為衛(wèi)生技術(shù)人員、床位少甚至無床位使得這幾類機(jī)構(gòu)在平均每百編制人員與平均每百床位擁有基本醫(yī)療設(shè)備數(shù)量上較機(jī)構(gòu)平均設(shè)備數(shù)量上多出不少。

（2）縣級(jí)及以下級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備配置時(shí)間集中，未來設(shè)備更新或許存在一定壓力

所調(diào)查7個(gè)省市272家縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中基本醫(yī)療設(shè)備購置時(shí)間高峰期集中在2009～2011年這兩年間。2009年前后國家政府出臺(tái)了一系列政策及相關(guān)配置標(biāo)準(zhǔn)，包括《中央預(yù)算內(nèi)專項(xiàng)資金項(xiàng)目縣醫(yī)院建設(shè)指導(dǎo)意見》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2009版）》（征求意見初稿）等，從時(shí)間上看，這些政策應(yīng)該對(duì)縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療設(shè)備配置方面有相當(dāng)影響。總的來說，設(shè)備配置時(shí)間如此集中會(huì)帶來正反兩方面結(jié)果。好的結(jié)果是，這樣的做法能夠在短時(shí)間迅速滿足縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療配置上的相應(yīng)需求，既可以在一定程度上減輕設(shè)備不足帶來的壓力，又可以提升機(jī)構(gòu)服務(wù)量，提高醫(yī)療服務(wù)收入。而不好的那一方面，則是雖然在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到了預(yù)期目的，緩解了一些壓力。然而根據(jù)《2010年版醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，基本醫(yī)療設(shè)備都屬于專業(yè)設(shè)備，需要折舊，且折舊年限較短且集中。即基本醫(yī)療設(shè)備使用期限較短，更新較快，更新頻率接近。

總體而言，縣級(jí)及以下級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有醫(yī)療設(shè)備所占比例超過50%。但是，不同機(jī)構(gòu)、不同類型產(chǎn)品的國有化率情況存在較大差異。所有調(diào)查機(jī)構(gòu)中有53.54%的基本醫(yī)療設(shè)備為國產(chǎn)設(shè)備，即半數(shù)以上的設(shè)備均為國產(chǎn)設(shè)備。鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療設(shè)備國產(chǎn)比例接近80%，遠(yuǎn)高于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。西部醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備總體較東部機(jī)構(gòu)新，設(shè)備國產(chǎn)比例也比東部高?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國產(chǎn)比例稍高的幾類設(shè)備，與鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類設(shè)備相比，其設(shè)備價(jià)值的差異明顯小于國產(chǎn)比例低的設(shè)備，設(shè)備國產(chǎn)比例越高，設(shè)備價(jià)值則相對(duì)越低。然而，根據(jù)前文，消毒滅菌設(shè)備、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等基本醫(yī)療設(shè)備國產(chǎn)率較高，而這幾類設(shè)備對(duì)生命安全的直接影響較小；血液凈化機(jī)、除顫機(jī)、呼吸機(jī)、診斷內(nèi)鏡等與生命直接相關(guān)的基本醫(yī)療設(shè)備，國產(chǎn)比例較低，這樣的結(jié)果與國產(chǎn)設(shè)備的安全性和可靠性等方面不無關(guān)系[13-16]。這也反映出目前國產(chǎn)基本醫(yī)療設(shè)備還存在一些弊端。但總體來說，縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在選擇基本醫(yī)療設(shè)備時(shí)，仍然會(huì)更多地選擇國產(chǎn)設(shè)備，這其中價(jià)格為主要因素之一，而設(shè)備的質(zhì)量同樣也是要考慮的因素；而縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在購置基本醫(yī)療設(shè)備時(shí)，也相對(duì)趨于理性，在有相對(duì)合適可靠的國產(chǎn)設(shè)備可以選擇時(shí)，并沒有一味盲目追求高價(jià)格的進(jìn)口設(shè)備，而是購置了國內(nèi)廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品。這表明，雖然國產(chǎn)基本醫(yī)療設(shè)備存在著一些問題，但是總體來說不少設(shè)備的性價(jià)比還是很高；如果有物美價(jià)廉的設(shè)備，各機(jī)構(gòu)還是會(huì)愿意選擇國產(chǎn)的。如果在滿足縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療設(shè)備配置時(shí)，在保證安全性與可靠性的基礎(chǔ)上，更多地考慮使用國產(chǎn)設(shè)備，可以大幅降低各機(jī)構(gòu)及國家的經(jīng)濟(jì)壓力。根據(jù)數(shù)據(jù)，縣醫(yī)院若全部通過采用國產(chǎn)設(shè)備來滿足其未來需求，可比以目前狀況設(shè)備配置進(jìn)行相應(yīng)的購置花費(fèi)減少60%。更多地使用國產(chǎn)設(shè)備還能推進(jìn)相關(guān)行業(yè)的發(fā)展，對(duì)國家科技進(jìn)步能起到一定的促進(jìn)作用。

[1] 衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2006〕340號(hào),關(guān)于印發(fā)《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》的通知[S].2006.

[2] 陳亞煒,袁紅梅,蘇明麗.新醫(yī)改中的縣級(jí)公立醫(yī)院功能定位與發(fā)展機(jī)遇[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2012,25(4):77-80.

[3] 詹曉波,刁鴻錦.淺談鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的定位與發(fā)展[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2007,(7):20-21.

[4] 中發(fā)[2009]6號(hào),中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[S].2009.

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[6] 衛(wèi)辦規(guī)財(cái)發(fā)〔2009〕98號(hào),關(guān)于印發(fā)縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等5個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)指導(dǎo)意見的通知[S].2009.

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