劉 蓓，孫巧玲，劉惠麗*

（北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191）

近年來發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管尖端位置與血栓及導(dǎo)管移位有密切關(guān)系，臨床上越來越關(guān)注如何快速有效、精準(zhǔn)的判定導(dǎo)管尖端位置。國內(nèi)外在對于PICC導(dǎo)管尖端精準(zhǔn)的定位上取得了很大的進(jìn)展。

1 PICC導(dǎo)管尖端位置

PICC是穿刺外周淺靜脈，尖端處于上腔靜脈的一種中心靜脈導(dǎo)管[1]。因存在較長留置時間，需要采取有效安全的方式進(jìn)行靜脈輸注，在臨床上廣泛應(yīng)用于長期靜脈輸液、全腸外營養(yǎng)、化療等患者。目前臨床上通用的PICC尖端定位在上腔靜脈的1/2～1/3處。導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管尖端未能到達(dá)上腔靜脈或未能達(dá)到理想深度。導(dǎo)管異位的發(fā)生率高達(dá)9%～27%[2]。導(dǎo)管一旦異位糾正無效后無法使用，必須立即拔除重新留置。同時，導(dǎo)管尖端位置已被認(rèn)為是影響導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生率的主要因素之一。不少專業(yè)護(hù)理與醫(yī)學(xué)組織提議導(dǎo)管尖端適合在上腔靜脈中下大約1/3位置，右心房與上腔靜脈交匯上大約3～4 cm，不能進(jìn)入到右心室或者右心房的下腔靜脈膈肌以上部位。理想的尖端位置是與右心房與上腔靜脈交界部位靠近處[3]。導(dǎo)管尖端未在上腔靜脈可造成靜脈血栓形成、血管穿孔、自發(fā)性的導(dǎo)管尖端移位、心律失常、三尖瓣損傷、過深的PICC導(dǎo)管遠(yuǎn)端導(dǎo)致的心臟組織腐蝕受損等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。

2 判斷導(dǎo)管位置的方法

2.1 傳統(tǒng)胸片

X線攝片利用人體組織的不同密度、不同透光度將X射線穿過胸部，投影在膠片上，形成胸片。以往PICC導(dǎo)管位置是否符合“金標(biāo)準(zhǔn)”，是由胸部X線片確定的。

2.1.1 胸片定位標(biāo)志。臨床上利用胸片上顯示的骨性或軟組織標(biāo)志定位PICC導(dǎo)管尖端位置，通常選擇窿突、右側(cè)房間溝、右側(cè)主支氣管作為上腔靜脈入口的標(biāo)志。應(yīng)在上腔靜脈中下1/3、右心房與上腔靜脈交匯部位，不能進(jìn)入右心室或者右心房部位放置PICC導(dǎo)管末端。于躍研究顯示,推薦的導(dǎo)管末端放置位置是右心房與上腔靜脈交匯部位。Hsu研究顯示利用食管超聲對右心房與上腔靜脈交界處于胸片上投影大約為6～7胸椎的位置進(jìn)行確定。

2.1.2 胸片定位。定位的精準(zhǔn)性由于患者身高、體重等差異導(dǎo)致胸片上的骨性或軟組織標(biāo)志的位置不一致，由此閱讀胸片時會產(chǎn)生誤差。來自Hostetter R 等的數(shù)據(jù)表明：80例PICC植入后復(fù)查胸片，只有74例胸片是可讀的（93%），其中僅有41例（55%）的隆凸可見，69例（93%）的PICC導(dǎo)管尖端可見。故利用解剖位置判斷導(dǎo)管尖端理想位置是相對的，且有主觀差異的。另外，患者放置鼻胃管、心電導(dǎo)聯(lián)、起搏器等可加重讀片困難。

2.1.3 導(dǎo)管異位。賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心1654例患者導(dǎo)管應(yīng)用尖端定位技術(shù)，其中，163例導(dǎo)管位置不正，在沒有任何提示性的定位技術(shù)下操作，10%的導(dǎo)管錯置率（不包括心房錯置）。圣塔羅薩紀(jì)念醫(yī)院321例患者導(dǎo)管應(yīng)用尖端定位技術(shù)，其中，43例導(dǎo)管是嚴(yán)重錯位（在上腔靜脈以外），在沒有任何提示性的定位技術(shù)下操作，導(dǎo)管錯置率為13.4%。

2.1.4 導(dǎo)管尖端置于特殊人群的定位。如孕婦、嬰幼兒，需要慎重進(jìn)行X線檢查。依據(jù)國際放射防護(hù)委員會給出的判斷標(biāo)準(zhǔn)，0.0165/西弗特為輻射總危險度，X不到半秒鐘的光胸片拍攝時間，曝光率一般是0.045毫西弗特/s，會危及人們健康。但人體的眼晶體、性腺、甲狀腺、乳腺對于射線十分敏感，頻繁檢查不嫩獲得較好作用。

2.1.5 胸片定位的劣勢。胸片定位很難將PICC是否進(jìn)入臍靜脈有效排出，增加了成本和時間，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延遲了給藥時機(jī)，增加了額外的胸部X光檢查費(fèi)用，較難為患者及其家屬所接受。

2.2 心電圖

在PICC導(dǎo)管置入中心電圖依據(jù)電極經(jīng)上腔靜脈對近心端心房P波進(jìn)行拾取，依據(jù)P波特征性變化對導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行判斷[5]。

2.2.1 方法。在PICC置管中心電圖，在上腔靜脈位置放置導(dǎo)管，暫時不將導(dǎo)絲撤出，依據(jù)導(dǎo)線將其與PICC導(dǎo)芯進(jìn)行尾端連接，轉(zhuǎn)化腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)變?yōu)轶w表心電圖，基于心電監(jiān)護(hù)下對心臟P波電生理變化進(jìn)行觀察。P波屬于心房除極波，心房與電極綜合向量軸間相對位置與距離決定P波的振幅與形態(tài)，在上腔靜脈以外靜脈發(fā)放置導(dǎo)管時，體表與P波不存在差異，在上腔靜脈放置導(dǎo)管尖端時會明顯增加P波振幅，在腔靜脈以及右心房上部放置導(dǎo)管尖端時，可記錄到最大振幅的P波，而當(dāng)導(dǎo)管頭端由右心房頂部進(jìn)入中部和下部時，P波振幅開始逐漸降低或出現(xiàn)負(fù)向P波。導(dǎo)管尖端自進(jìn)入上腔靜脈后P波振幅逐漸增大達(dá)到峰值，達(dá)到峰值后外撤導(dǎo)管0.5～1 cm，此為導(dǎo)管尖端最佳位置。如導(dǎo)管未進(jìn)入上腔靜脈異位于其他靜脈則P波無變化。

2.2.2 優(yōu)點(diǎn)。心電圖導(dǎo)管尖端定位能避免由于患者身高、體重等差異導(dǎo)致胸片上的骨性或軟組織標(biāo)志的位置不一致閱讀胸片時產(chǎn)生誤差。相比較其他方式，心電圖的方法具有成本低、操作簡單、容易獲得、安全等優(yōu)勢，提供即時的導(dǎo)管末端定位信息、減少X射線的暴露以及導(dǎo)管末端的位置可以以心電圖的形式記錄。

2.2.3 局限性。利用心電圖方法的禁忌證是嚴(yán)重的心律失常，例如：房顫。因?qū)Ыz較細(xì)，與電極不牢固極易產(chǎn)生干擾。

3 國外發(fā)展現(xiàn)狀

腔內(nèi)監(jiān)測的P波高度定位中心靜脈內(nèi)導(dǎo)管尖端位置已成功地在其他幾個國家內(nèi)應(yīng)用，心電圖導(dǎo)管尖端定位方法在意大利已成功地測試了1444例患者，其中放置成功率達(dá)97%，在德國和意大利，被視為常規(guī)用法。在美國，Access RN，Toledo Ohio 研制了一種新方法，利用標(biāo)準(zhǔn)的非專用心電圖機(jī)，通過無菌技術(shù)和廣口心電圖的夾子與管子連接，實(shí)現(xiàn)了床旁腔內(nèi)P波的實(shí)時監(jiān)測。2011年1月，Access RN采用這種方法將其作為一種內(nèi)部通用方法，并且迄今已有具體超過5000例成功應(yīng)用此方法置管。目前美國，已經(jīng)應(yīng)用心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位技術(shù)的全國性醫(yī)院，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過1000家。

在我國通過心電圖定位PICC導(dǎo)管尖端位置的方法因其安全、有效、經(jīng)濟(jì)、減少導(dǎo)管異位發(fā)生率、避免重復(fù)置管也日益受到關(guān)注且逐步應(yīng)用于臨床。隨著操作方法的熟練運(yùn)用及普及，心電圖定位法將取代傳統(tǒng)胸片定位法成為臨床定位PICC導(dǎo)管尖端位置提供依據(jù)。

[1] 張 紅,馬淑玲,董 靜,等.PICC置管導(dǎo)管異位的發(fā)生情況及相關(guān)因素分析[J].護(hù)理管理雜志,2011,11(3):203-204.

[2] 蘇 霞,周 立,岳立萍.PICC導(dǎo)管尖端位置對病人影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2009,23(2):479-481.

[3] 于 躍,郝 強(qiáng).經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管末端定位的研究進(jìn)展[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(10):1244-1247.

[4] 陳桂英,王惠琴,趙銳神.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管頭端定位方法的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2011,46(10):861-864.

[5] 馮畢龍,姚述遠(yuǎn),周素軍,等.PICC置管過程中腔內(nèi)心電圖的變化及其對置管操作的指導(dǎo)作用[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2010,45(l):26-28.