吳桂梅，王 娟，郝 云，陳 萍*

（南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210011）

在長期靜脈輸液或間歇治療的過程中，PICC被公認為安全、創(chuàng)傷小、留置時間長。Bambauer和Latza[1]認為中心靜脈導管相關(guān)性感染與穿刺部位有關(guān)，其中股靜脈置管發(fā)生率最高，鎖骨下靜脈置管發(fā)生率最低，利用鎖骨下靜脈進行PICC管置入可以安全有效的解決部分患者留置導管的置管部位及保留時間。利用腔內(nèi)心電圖（ECG）定位技術(shù)對導管到達上腔靜脈腔內(nèi)不同位置所呈現(xiàn)的P波形態(tài)變化來判斷導管尖端位置，具有及時性、安全性和精準性，有研究[2]將持續(xù)生理鹽水滴注應用于三向瓣膜式PICC的腔內(nèi)ECG引導進行定位。本科室利用生理鹽水滴注作為介質(zhì)導引腔內(nèi)ECG結(jié)合B超引導PICC導管鎖骨下靜脈置管，有效提高導管尖端定位精準率及置管一次成功率?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：需靜脈輸注刺激性強的藥物或長期輸液治療者，體表心電圖顯示有正常P波，無鎖骨下靜脈置管禁忌證。排除標準：心電圖無正常P波顯示者，合并心房纖顫或置入心臟起搏器而致心電圖異常者，既往心臟外科手術(shù)史等可能影響P波變化者。最終選取本組病例61例，男26例，女35例，平均年齡（71.0±5.1）歲，肢體攣縮21例，乳腺腫瘤28例，患者靜脈條件差者12例。均經(jīng)心電精準定位結(jié)合B超引導PICC導管鎖骨下靜脈置入，留置時間26～327d，無一例發(fā)生導管相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 方法:

① 由靜療組成員臨床醫(yī)師及經(jīng)過心電導引相關(guān)理論培訓具有PICC置管資質(zhì)的護師和助手完成。

②操作前常規(guī)準備:如血管評估、實驗室檢查相關(guān)指標評估、心理狀態(tài)評估、物品準備等。心電監(jiān)護儀放在操作者正前方，置管過程中最大程度的遵守無菌技術(shù)操作。

③助手將心電監(jiān)護儀調(diào)至II導聯(lián)模式，75%酒精清潔局部皮膚，連接3個標準導聯(lián)電極：左鎖骨下（LA），右鎖骨下（RA），左鎖骨中線肋骨下緣（LL），引出體表心電圖并留存?；颊呷∑脚P位，頭朝向置管對側(cè)，B超探查鎖骨下靜脈位置、走形、管徑、血流等，選取最佳穿刺位置，測量導管預置入長度。由醫(yī)師在超聲引導下進行鎖骨下靜脈穿刺，穿刺成功后由PICC置管護士將導管緩慢勻速送至預測長度-2cm時，超聲探頭置于頸內(nèi)靜脈區(qū)域，判斷導管有無異位。助手取下RA導聯(lián)，更換成帶有魚嘴夾的無菌RA導聯(lián)，將魚嘴夾與PICC末端金屬部分相連接，將接有100mL生理鹽水的輸液器與PICC尾端的厄爾接頭相連，緩慢滴入（20滴/分），引出腔內(nèi)心電圖波形，此時已由體表心電圖轉(zhuǎn)為腔內(nèi)心電圖，置管護士邊以0.5cm的速度緩慢送管，邊觀察監(jiān)護儀上P波的電生理改變[3]，P波顯示為正向最高峰水平位置，留取心電圖（此為導管留置的最佳位置）。確定導管留置長度。

④修剪，固定，記錄。

⑤ X線胸部正側(cè)位片，判斷導管位置，做好健康教育。

2 結(jié) 果

本組61例患者置管一次成功率達100%；60例經(jīng)X線片證實導管尖端位于最佳位置，在置管過程中均引出特征性心電圖，無一例發(fā)生心律失常。1例置管途中導管送入12cm左右就不能再繼續(xù)送入，結(jié)合病情考慮血管變異繼而停止送管，導管留置11cm，治療結(jié)束出院時拔管，留置時間26天，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈穿刺為盲穿，具有一定的局限性[4]，由于患者個體因素，盲穿的一次成功率并不高，反復穿刺易引發(fā)氣胸、血胸及導管相關(guān)性血流感染等，嚴重影響患者的生命安全[5]。導管異位是鎖骨下靜脈置管的近期并發(fā)癥之一，這與解剖位置密切相關(guān)，鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，右側(cè)匯合處所形成的夾角接近于直角，頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的血管，且常處于開放狀態(tài)[6]，為導管異位提供了便利。本研究在置管穿刺過程中利用血管超聲對鎖骨下靜脈進行定位，對頸內(nèi)靜脈進行查看其有無強回聲點，并通過生理鹽水沖管觀察有無漩渦狀回聲，兩者結(jié)合判斷導管是否誤入頸內(nèi)靜脈[7]。若發(fā)現(xiàn)導管異位，可以及時調(diào)整。導管尖端位置對靜脈輸液治療效果意義重大，位置過淺易發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓、導管堵塞、導管異位、導管功能異常等[8]，位置過深，易刺激心臟引起心律失常。臨床上通過心電導引定位,提高了導管到位的精準率,節(jié)省了二次定位的時間和費用，避免患者的放射損傷,排除了閱片者對X線定位的判斷差異等。有報道[9]指出，應用聚乙烯導管其血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%，而硅膠導管為20%。同時硅膠材質(zhì)的PICC導管生物相容性好，病人舒適度高。

心電導引結(jié)合B超引導PICC導管鎖骨下靜脈置入術(shù)應用于臨床，由盲穿變?yōu)榭梢暡僮鳎霉芤淮纬晒β蔬_100%，降低了置管時的風險；通過心電圖P波波形的改變來判斷導管尖端到達上腔靜脈的不同深度，可以隨時調(diào)整導管位置，方便了鎖骨下置管患者的精準定位，減少帶管期間并發(fā)癥的發(fā)生；硅膠材質(zhì)的PICC導管代替聚氨酯材質(zhì)的CVC導管，留置時間長。到達安全置管的目的。該項技術(shù)具有較高的社會效益和經(jīng)濟效益，值得臨床應用。