趙明明　趙陽(yáng)陽(yáng)　莫小櫻　陳昱

臨床研究普遍認(rèn)為高血壓腦出血的發(fā)病與患者的腦系小血管管壁結(jié)構(gòu)改變存在有一定的關(guān)聯(lián)，同時(shí)會(huì)與腦血管中的血流動(dòng)力學(xué)有著密切聯(lián)系[1]。該病通常會(huì)出現(xiàn)在基底節(jié)區(qū)，其主要血管為大腦前動(dòng)脈與基底動(dòng)脈環(huán)等，同時(shí)也和患者的大腦中動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈根部發(fā)出的中央支存在關(guān)聯(lián)[2-4]。這些血管均存在一定的共同點(diǎn)，來(lái)源血管幾乎為垂直，并且承受著較大的壓力，與顱內(nèi)其他類型的血管相比，其承受壓力更大，尤其是直接自發(fā)患者的境內(nèi)動(dòng)脈與電腦中動(dòng)脈等，其承受的壓力明顯較大[5-6]。為了更好的對(duì)患者病情進(jìn)行診斷，以便為臨床治療提供可行依據(jù)，本研究主要分析高血壓性腦出血的病理和生理研究進(jìn)展，并將相關(guān)情況作出如下綜述。

1　高血壓性腦出血的病理改變研究

關(guān)于高血壓性腦出血的病理改變性的研究，有研究認(rèn)為這種病情會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)細(xì)動(dòng)脈硬化改變[7]。主要是因?yàn)槿嗽诶夏陼r(shí)出現(xiàn)血管退化，持續(xù)的高壓狀態(tài)會(huì)使患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈等多個(gè)血管壁承受較多的壓力，在這些壓力的影響下，血管出現(xiàn)硬化，并且逐漸呈現(xiàn)透明狀，在結(jié)構(gòu)上也存在較大改變。使得血管壁彈性明顯下降，使得血管壁的強(qiáng)度明顯降低，促使患者血管腔出現(xiàn)狹窄情況[8-10]。在這些綜合因素之下，使得血管壁層次結(jié)構(gòu)消失[11]。

在細(xì)動(dòng)脈中會(huì)出現(xiàn)急性壞死現(xiàn)象，繼而會(huì)促使血管周圍炎癥細(xì)胞出現(xiàn)浸潤(rùn)現(xiàn)象。高血壓腦出血在發(fā)病12個(gè)小時(shí)的時(shí)候，患者的腦組織的小血管中會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞與炎癥細(xì)胞，并且會(huì)存在一定的漿液性物質(zhì)[12]。在1天后患者炎癥細(xì)胞會(huì)對(duì)血管壁進(jìn)行浸潤(rùn)，使患者血管壁周圍存在血漿滲出，這會(huì)使患者的神經(jīng)元等多個(gè)地方出現(xiàn)有片狀的出血灶[13]。在患者發(fā)病48小時(shí)以后，炎癥細(xì)胞會(huì)游離出血管壁，這樣就會(huì)浸潤(rùn)到患者的腦組織，導(dǎo)致患者出現(xiàn)病情嚴(yán)重化?；颊咴诎l(fā)病72小時(shí)以后，在血管周圍的組織中，會(huì)出現(xiàn)大量的嚴(yán)重細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)象，其主要是由于患者神經(jīng)元壞死后，使得部分腦組織液化并且逐漸出現(xiàn)壞死情況[14]。所以患者在腦出血以后，血腫以及周圍組織出現(xiàn)炎癥改變，同時(shí)出現(xiàn)多種細(xì)胞因子表達(dá)，這些細(xì)胞因子在患者腦出血后周圍組織損傷病理過(guò)程中會(huì)體現(xiàn)出重要的作用[15]。這些壞死與炎癥因子的影響，會(huì)使得患者粘附分子出現(xiàn)在血管壁中，會(huì)促使內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)明顯上升，復(fù)合物之間相互作用，也會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞出現(xiàn)粘附與浸潤(rùn)現(xiàn)象。在腦出血癥狀出現(xiàn)之后，出血灶周圍組織會(huì)明顯出現(xiàn)炎性反應(yīng)，在腦出血發(fā)作2天后會(huì)導(dǎo)致這些癥狀明顯加重，炎性反應(yīng)時(shí)間和發(fā)生規(guī)律，和以往的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果存在一致性，同時(shí)也和患者腦出血以后病灶周圍水腫時(shí)間特征存在一致性[16]。

有研究表明，在腦出血出現(xiàn)血腫后，在其附近會(huì)出現(xiàn)缺血半暗帶，使得神經(jīng)功能出現(xiàn)惡化現(xiàn)象，也會(huì)使得細(xì)胞毒性水腫的發(fā)生，而這些現(xiàn)象可能與半暗帶有著密切聯(lián)系。不過(guò)在實(shí)際治療過(guò)程中，癥狀開(kāi)始后的6小時(shí)內(nèi)，用PET和MRI并沒(méi)有在血腫的周圍發(fā)現(xiàn)缺血腦組織的存在。部分人在對(duì)其進(jìn)行研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，血液凝固的過(guò)程中，其血漿中會(huì)富含凝血酶與凝血終產(chǎn)物，這些物質(zhì)會(huì)在腦組織中得到釋放，之后就會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的炎癥。如果在臨床中證實(shí)了這種假設(shè)，就可以用抗炎治療來(lái)預(yù)防繼發(fā)性腦損傷。

除此以外，有研究認(rèn)為病理改變也會(huì)使患者的腦血管出現(xiàn)粥樣硬化，導(dǎo)致患者出現(xiàn)淀粉樣的血管病，使患者出現(xiàn)微動(dòng)脈瘤以及異常血管團(tuán)，甚至?xí)够颊叱霈F(xiàn)靜脈狹窄情況[17-19]。

2　高血壓腦出血的病理生理變化研究

在腦出血中，其病理與生理階段通常分為三個(gè)階段，包括動(dòng)脈破裂、血腫形成、血腫擴(kuò)大與周圍血腫[20]。一般認(rèn)為，顱內(nèi)細(xì)小血管壁出現(xiàn)病理改變，患者血壓波動(dòng)比較急劇，會(huì)導(dǎo)致相關(guān)血管相繼出現(xiàn)破裂現(xiàn)象，進(jìn)而使患者出現(xiàn)出血癥狀，出血率會(huì)高達(dá)40%，而大部分患者在出現(xiàn)以后都會(huì)存在破裂，并迅速的擴(kuò)大化。血腫擴(kuò)大和血壓增高的程度，以及凝血功能存在一定的關(guān)聯(lián)，同時(shí)這也關(guān)系到患者的出血部位，這和患者血腫的形態(tài)存在有明顯的關(guān)聯(lián)。有研究顯示，在腦出血中給予氣囊模型進(jìn)行占位效應(yīng)模仿，可以對(duì)腦組織中的損傷進(jìn)行模擬比較，主要是借助同等的血液模型進(jìn)行對(duì)比[21]。在對(duì)腦出血進(jìn)行調(diào)查的時(shí)候，需要適當(dāng)?shù)牟捎霉嘧⒓訖?quán)成像的方法，或者采用彌散加權(quán)成像的方法，能夠?qū)ρ[與腦組織血流速等進(jìn)行明確觀察，但是卻并沒(méi)有達(dá)到導(dǎo)致患者梗死的閥值。

從以上的調(diào)查中也能夠說(shuō)明，如果患者單純出現(xiàn)血腫占位的情況，無(wú)法對(duì)腦出血周圍的組織梗死與水腫進(jìn)行解釋。也有研究認(rèn)為，水腫程度和患者的局部腦血腫量存在有一定的關(guān)聯(lián)性，血腫周圍出現(xiàn)局部血流下降的情況，會(huì)導(dǎo)致患者血腫周圍的腦組織出現(xiàn)繼發(fā)缺血的現(xiàn)象，并且會(huì)加重病情，同時(shí)出現(xiàn)水腫高峰與缺血高峰情況，但是在血腫周圍的組織不僅僅只是來(lái)自于一種缺陷因素，其主要是由多種因素引起的，使患者出現(xiàn)病癥。有研究認(rèn)為，在腦水腫的誘發(fā)因素中主要因素為凝血酶，其會(huì)破壞血腦屏障，從而明顯增加滲透性，使得腦水腫情況加重。對(duì)于患者的腦細(xì)胞存在破壞性作用。近年來(lái)通過(guò)對(duì)該病進(jìn)行深入研究，在腦出血癥狀出現(xiàn)之后，會(huì)使得補(bǔ)體系統(tǒng)激活，從而會(huì)出現(xiàn)炎性反應(yīng)與紅細(xì)胞溶解等現(xiàn)象，這對(duì)于患者腦水腫也產(chǎn)生一定的作用。另外，部分研究學(xué)者認(rèn)為，在腦出血的第一個(gè)階段中，周圍組織會(huì)出現(xiàn)早期卒中現(xiàn)象，使得患者血凝塊回縮，并且使得流體靜力壓力發(fā)生改變，導(dǎo)致滲出液發(fā)生，從而促使患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀。在第二個(gè)階段中，凝血酶與凝血聯(lián)合反應(yīng)有著一定的相關(guān)性，在第三個(gè)階段中，血紅蛋白釋放與紅細(xì)胞溶解促使病情明顯加重。

高血壓腦出血患者血腫周圍組織會(huì)存在有繼發(fā)損害病理表現(xiàn)，并且表現(xiàn)為主要的凋亡。有研究認(rèn)為氧化還原因子和血腫大小存在有明顯的負(fù)相關(guān)，同時(shí)也和凋亡細(xì)胞等多種蛋白表達(dá)表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)。隨著氧化還原因子不斷地上調(diào)，Bax蛋白和Mrna的凋亡情況會(huì)逐漸減輕，這說(shuō)明氧化還原因子表達(dá)會(huì)對(duì)血腫周圍的組織以及Bax蛋白和Mrna的凋亡細(xì)胞凋亡情況產(chǎn)生一定的保護(hù)作用，同時(shí)也能保護(hù)患者的神經(jīng)元不受損害。臨床還有研究認(rèn)為，高血壓腦出血患者在病情發(fā)生的時(shí)候和患者的氧化還原因子表達(dá)水平存在一定的負(fù)相關(guān)。也有研究認(rèn)為，患者在腦出血六個(gè)小時(shí)血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白濃度會(huì)明顯的升高，并且高于缺血性腦卒中，所以認(rèn)為血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白是急性腦出血的血清標(biāo)志物[22]。也有研究認(rèn)為，在血清當(dāng)中血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白的水平能夠?qū)δX出血量進(jìn)行反應(yīng)，也能夠反應(yīng)出患者的腦受損的范圍和腦受損的程度，腦損傷的情況越嚴(yán)重，腦組織越多，釋放越多，和患者的病情預(yù)后存在有越加密切的關(guān)聯(lián)。

綜上所述，本研究主要分析高血壓性腦出血的病理生理研究情況。筆者認(rèn)為，隨著對(duì)高血壓性腦出血病理基礎(chǔ)和發(fā)病以后的病理生理變化的不斷深入研究，將有助于制定出更加科學(xué)的預(yù)防和治療策略。

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