張堅磊（天津市第一中心醫(yī)院檢驗科，天津 300192）

侵襲性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）是指真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長、繁殖，并導(dǎo)致組織損傷及炎癥反應(yīng)的疾病。隨著移植技術(shù)的成熟，實體器官移植（solid organ transplantation，SOT） 成功率顯著提高。但SOT患者為免疫功能低下的典型群體，易受真菌感染，術(shù)后管理面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［1］。近年來，在SOT 受者中IFI的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，其病死率較高，已成為實體器官移植患者移植物功能喪失和死亡的重要原因之一。因此，如何正確認識不同器官移植患者發(fā)生IFI的危險因素，早期診斷并及時進行正確干預(yù)，則顯得更為必要。IFI的實驗室診斷包括組織病理、病原菌培養(yǎng)和抗原抗體的血清學(xué)檢測，以及聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）、質(zhì)譜和熒光原位雜交等新的分子生物學(xué)方法。本文就近年SOT術(shù)后常見IFI的流行病學(xué)及實驗室診斷方法的近況進行綜述。

1 隱球菌感染

1.1 流行病學(xué)：目前，自然界中發(fā)現(xiàn)的隱球菌已超過50余種，最常感染人類并導(dǎo)致深部真菌感染性疾病的主要是新生隱球菌與格特隱球菌，格特隱球菌更容易引起免疫功能正常人的感染。新生隱球菌感染與宿主的細胞免疫關(guān)系密切，T細胞功能受損是導(dǎo)致病變急劇惡化及播散。器官移植是隱球菌病重要危險因素之一。文獻報道隱球菌是僅次于假絲酵母（又稱假絲酵母菌）、曲霉屬引發(fā)SOT患者術(shù)后感染的第三大侵襲性真菌［2］。近十年的資料顯示SOT患者平均發(fā)病率2.8%，移植到發(fā)病的中位數(shù)時間是21個月。經(jīng)證實52% ～ 61%的隱球菌感染患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng) （central nervous system，CNS） 受累和播散性感染，25%有真菌血癥，病死率高達72.7%［3-4］。在所有SOT患者中，腎移植術(shù)后患者最易合并隱球菌病，其次為肝移植、心臟移植及肺移植。腎移植患者在免疫抑制治療早期的危險性最高，隱球菌病的發(fā)生率達3% ～ 4%［5］。總之，SOT患者感染隱球菌危險因移植種類的不同而呈現(xiàn)明顯的差異。

1.2 形態(tài)特征：酵母細胞通常直徑為4 ～ 10 μm，可呈球形、卵圓形，為窄基出芽，產(chǎn)生特征性厚莢膜，偶爾會出現(xiàn)莢膜不完整，當(dāng)酵母細胞出現(xiàn)不能相互接觸時，應(yīng)懷疑有莢膜存在。

1.3 實驗室診斷：隱球菌病實驗室診斷成功很大程度上取決于臨床標(biāo)本的采集和方法的選擇正確與否，對于免疫功能受損的隱球菌病的診斷評估是否存在散播性感染，需進行血、腦脊液培養(yǎng)以及血液和腦脊液中隱球菌抗原的檢測。只有懷疑存在腫瘤才需做活檢。組織病理檢查通過證實存在莢膜包被的酵母菌型，從而幫助建立診斷。

1.3.1 隱球菌直接鏡檢：腦脊液墨汁染色涂片鏡檢是診斷隱球菌腦病最直接、經(jīng)濟而快速的診斷方法。通常，這種方法對于痰或其他細胞數(shù)量很多的標(biāo)本并不適用。墨汁染色具有快速的優(yōu)點，但靈敏度稍低，在非獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者陽性率只有 50%［6］。

1.3.2 隱球菌培養(yǎng)：真菌培養(yǎng)和鑒定依然是診斷隱球菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，血、腦脊液和體液培養(yǎng)確定致病菌菌種，進行藥敏試驗，對治療均有重要的意義。但需培養(yǎng)3 ～ 7天。然而，在這種嚴(yán)重感染的情況下，由懷疑到診斷的延遲往往是不可接受的，因此，在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前抗原檢測陽性可提示存在隱球菌感染。

1.3.3 血清學(xué)檢查：血清及腦脊液中的隱球菌莢膜多糖抗原檢測方法已有20余年了，但存在特異性和敏感度不足等缺點。側(cè)流免疫層析法檢測隱球菌莢膜多糖抗原，由于其操作簡單、快速、準(zhǔn)確，已成為目前臨床診斷隱球菌感染的重要方法之一。對于SOT受者腦脊液隱球菌抗原陽性檢測結(jié)果強烈支持隱球菌腦膜炎的診斷［4］，肺隱球菌病患有84%血清隱球菌抗原檢測陽性。但血清隱球菌抗原檢測陰性結(jié)果不能用于排除隱球菌病的診斷［7］。

1.3.4 組織病理學(xué)檢查：對于SOT術(shù)后合并隱球菌感染的患者，組織病理學(xué)檢查通過染色可查見病灶或巨噬細胞內(nèi)可見帶有莢膜的隱球菌。隱球菌病患者常規(guī)的組織采集部位包括肺組織、淋巴結(jié)、皮膚及其他病變組織，取樣時應(yīng)盡量避開血管及壞死組織。目前，臨床常用的隱球菌組織染色方法包括HE染色、PAS染色和GMS染色，它們各具特點。以新型隱球菌為例，HE染色呈淡粉紅，但輪廓模糊，不易辨別；PAS法呈紫紅色；六胺銀法染色呈黑褐色，中央留白。黏液胭膽紅染色可以給莢膜染色，這有助于區(qū)分隱球菌酵母和具有相似特征的其他酵母菌［8］。

2 假絲酵母菌

2.1 流行病學(xué)：在SOT受者中假絲酵母菌是最常見的侵襲性真菌感染的致病菌。在器官移植受者與非器官移植患者中導(dǎo)致假絲酵母菌菌血癥的因素是相似的，假絲酵母菌主要通過3種途徑進入血液包括：胃腸道黏膜屏障、血管內(nèi)導(dǎo)管以及局部感染病灶散播（如腎盂腎炎）。在器官移植受者中，根據(jù)移植種類還能對侵襲性假絲酵母菌病的危險程度分層。例如，肝移植和胰腺移植受者侵襲性假絲酵母菌感染的發(fā)病率高于腎移植受者。最近有證據(jù)充分的供體相關(guān)的假絲酵母菌感染的報道。這些情況主要發(fā)生在腎移植受者中，表現(xiàn)為血管吻合口假絲酵母菌感染，這一菌株與移植時從供體器官分離出的假絲酵母菌相同。盡管少見，但也有出現(xiàn)嚴(yán)重感染的可能。

2.2 形態(tài)特征：假絲酵母菌主要以單細胞酵母形式存在，以芽生孢子方式增殖，芽生孢子形態(tài)多變，從圓形到橢圓形，再到細長形。除光滑假絲酵母菌外，大多形成假菌絲，少數(shù)形成真菌菌絲及厚壁孢子。

2.3 實驗室診斷

2.3.1 假絲酵母菌培養(yǎng)：血液中出現(xiàn)了假絲酵母菌，決不應(yīng)視為污染，而應(yīng)盡快尋找感染源。假絲酵母菌屬正常菌群，在患者因疾病或醫(yī)源性干預(yù)導(dǎo)致免疫防御受損的情況下，可以侵入組織，并產(chǎn)生危及生命的病理反應(yīng)。由于環(huán)境污染、定植或?qū)嶋H的疾病過程，假絲酵母菌屬可存在于臨床標(biāo)本中。準(zhǔn)確診斷需要正確處理臨床標(biāo)本.血液培養(yǎng)對于侵襲性疾病的診斷是必不可少的，盡管血培養(yǎng)陽性率在50% ～ 70%。TRANSNET實體器官移植受者的隊列研究中，639例患侵襲性假絲酵母菌病的患者64%表現(xiàn)為假絲酵母菌血癥，11%為尿路感染，9%為腹膜感染。血培養(yǎng)以外的其他需要鑒別定植與感染。

2.3.2 血清學(xué)檢查：盡管現(xiàn)代血培養(yǎng)陽性率已達70%，但仍有部分常規(guī)血培養(yǎng)陰性的侵襲性感染患者，因此，培養(yǎng)以外的其他診斷試驗具有巨大的潛在價值?，F(xiàn)今使用的非培養(yǎng)方法中檢測許多真菌細胞壁中的 1，3-β-D- 葡聚糖［9］。有報道［10］肝移植后侵襲性假絲酵母菌感染患者中，1，3-β-D-葡聚糖檢測靈敏度75%、特異性65%、陽性預(yù)測值為17%，陰性預(yù)測值為96%。由此說明該實驗對SOT受者具有較高的陰性預(yù)測值。

2.3.3 組織病理：假絲酵母菌侵襲性感染的組織常常引起化膿性炎癥反應(yīng)，有時形成由多核白細胞和單核細胞組成的膿腫。假絲酵母菌侵襲組織時大部分菌株會形成假菌絲和真菌絲。假菌絲實際是細長的芽生孢子鏈，并不是從另外一個菌絲上分枝而來?？蓮姆指籼幟黠@的收縮痕跡來進行識別。光滑假絲酵母菌與其他假絲酵母菌不同，其孢子略?。ㄖ睆? ～5 μm），且不形成任何一類型的菌絲。小酵母細胞常聚集成簇，與莢膜組織胞漿菌很相似，但HE染色鏡下見不到暈輪或假莢膜［9］。

3 曲霉菌感染

3.1 流行病學(xué)：實體器官移植后患者侵襲性曲霉病（invasive aspergillosis，IA）的發(fā)生排在造血干細胞移植后的第二位，是引起手術(shù)失敗、病死率增加的主要因素。IA的發(fā)生率在不同類型器官移植不同。

肝移植受者中IA發(fā)生率為1%～8%，且易發(fā)展為播散感染（約超過半數(shù)病例發(fā)生［11］）。國內(nèi)報道發(fā)生率為1.74%～8.21%［12］，以肺部感染最多見，肝移植受者曲霉菌感染后病死率為83%～88%。肺移植受者中IA發(fā)生率為3%～14%［13］，其中半數(shù)以上為氣管支氣管炎或支氣管吻合口感染，其次為侵襲性肺曲霉病和有肺外侵犯的播散感染。心臟移植受者IA發(fā)生率為1%～15%。通常發(fā)生在移植術(shù)后36～52周?？赡艿奈ｋU因素為：呼吸道分離出曲霉菌、再次移植、巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染、移植后需血液透析。腎移植受者中IA發(fā)生率為0%～0.7%，最高4%，相比其他器官移植受者的發(fā)生率較低。

3.2 形態(tài)特征：① 分隔菌絲，直徑3～6 μm；② 雙叉分支（即從母體分出的菌絲寬度相當(dāng)），呈45℃。

3.3 實驗室診斷

3.3.1 直接鏡檢：用顯微鏡直接鏡檢新鮮標(biāo)本（支氣管灌洗液、痰、組織抽吸物和其他樣本），用10%氫氧化鉀做懸載劑，光鏡下可見分隔，分叉呈45℃菌絲。雖然不能鑒定菌種，卻能為真菌感染進行初步診斷。但該方法不敏感，只有在疾病進展期才能檢測到。

3.3.2 培養(yǎng)：曲霉菌在自然環(huán)境廣泛存在，容易造成污染。當(dāng)曲霉菌分離自無菌標(biāo)本和分離自侵襲性曲霉病的高?；颊邥r需要鑒定菌種。分離自免疫功能正常非無菌部位標(biāo)本曲霉菌可能與疾病無關(guān)。

3.3.3 血清學(xué)：半乳甘露聚糖 （galactomannan，GM）是曲霉菌細胞壁上主要的多糖組分，也存在于大部分青霉屬和其他絲狀菌中，其可在菌絲生長的過程中被釋放出來。BioRad的酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）商品化的GM試驗已被很好地驗證,這個實驗數(shù)據(jù)使GM試驗也被納入了EORTO/MSG制定的免疫抑制患者中侵襲性曲霉病診斷規(guī)定的修訂版，該標(biāo)準(zhǔn)推薦的GM試驗檢測標(biāo)本包括血漿、血清、支氣管肺泡灌洗液或腦脊液，基于一項Meta分析［14］，使用光密度指數(shù)為0.5作為診斷侵襲性曲霉病的臨界值，血清GM試驗的敏感度和特異性分別為71%和89%，陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）較低，為26 ～ 53%，但陰性預(yù)測值（negative predictive value，NPV）較高，為 95 ～ 98%。因此，建議GM試驗更多的作為排除曲霉病的篩選指標(biāo)，而不是診斷指標(biāo)。在實體器官移植的患者中通常出現(xiàn)假陰性及假陽性的結(jié)果。GM實驗的假陰性結(jié)果與先前使用抗真菌藥物有關(guān)（44%的肺移植患者出現(xiàn)假陰性GM試驗結(jié)果）。在術(shù)后早期，肺移植及肝移植患者通常出現(xiàn)假陽性的GM實驗結(jié)果（分別為9% ～ 13%，20%）。可能與原發(fā)疾病及β受體阻滯劑的使用［5］。

3.3.4 組織病理學(xué)［15］：侵襲性曲霉感染病的組織病理學(xué)特征為感染跨越組織平面的進展。感染的一個標(biāo)志為血管侵襲伴隨后梗死和組織壞死。在HE染色中曲霉菌絲清晰可見，無色，寬2～4μm，分隔和分叉成45℃，組織血管破損處形成放射狀、似輪輻的結(jié)構(gòu)，菌絲彼此平行。在壞死組織中GMS染色更為理想。在侵襲性感染中，曲霉菌是唯一在體內(nèi)可沿菌絲產(chǎn)生分生孢子的真菌。慢性感染時，短而扭曲的菌絲寬度12 μm，分生孢子頭偶爾可形成于空氣暴露區(qū)域中（如肺空洞、胸模內(nèi)及鼻黏膜中）。黑曲霉會產(chǎn)生大量草酸鈣結(jié)晶，如果發(fā)現(xiàn)草酸鈣結(jié)晶應(yīng)考慮黑曲霉菌感染。

4 肺孢子菌感染

肺孢子菌屬于酵母樣真菌，可存在于細胞外，具有宿主專一性。現(xiàn)有證據(jù)證明，肺孢子菌局限于哺乳動物的肺組織，免疫系統(tǒng)正常的個體可能存在無癥狀的肺部定植，但當(dāng)免疫受損時，可導(dǎo)致其在肺泡中增殖，所有肺孢子菌均不能在哺乳動物的肺外傳代培養(yǎng)。

4.1 流行病學(xué)：SOT受者的肺孢子菌感染表現(xiàn)為機會性肺炎。宿主對肺孢子菌的免疫防御較復(fù)雜。移植受者感染肺孢子菌肺炎的危險因素主要為CD4細胞數(shù)量和功能、皮質(zhì)類固醇、甲氨蝶呤、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑如環(huán)孢素和他克莫司，以及酶酚酸酯等免疫抑制劑的長期應(yīng)用有關(guān)。據(jù)報道，在未接受預(yù)防情況下，5 ～ 15%接受SOT患者會發(fā)生肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumnia，PCP）。通常發(fā)生PCP風(fēng)險最高的時期在術(shù)后1 ～ 6個月期間。接受最大強度免疫抑制方案的患者發(fā)生PCP的風(fēng)險最高［16］。已有報道在SOT受者感染PCP中大多數(shù)為腎移植受者，并出現(xiàn)群體性暴發(fā)［17］。另有報道大部分肺孢子菌定植于腎移植病區(qū)內(nèi)，可在移植的兩年后檢測到病原菌［18］。常規(guī)抗菌預(yù)防治療已經(jīng)明顯減少肺孢子菌肺炎的發(fā)病率。

4.2 實驗室診斷：PCP是由耶氏肺孢子菌引起的呼吸系統(tǒng)的機會性真菌感染，由于肺孢子菌肺炎臨床癥狀沒有特異性，傳統(tǒng)確診主要依靠形態(tài)學(xué)鑒定，通常以肺組織、灌洗液或誘導(dǎo)痰發(fā)現(xiàn)包囊和滋養(yǎng)體為金標(biāo)準(zhǔn)。主要染色有GMS、鈣熒光白、甲苯胺藍。這些方法具有較高的特異性，往往達到100%。然而，它們的靈敏度相差很大，從33%到100%不等，這取決于染色和使用的樣品。最近的一項 Meta分析表明［19］，檢測血清1，3-β-D-葡聚糖法對耶氏肺孢子蟲肺炎診斷的敏感性和特異性分別為94.8%和86.3%，可用于鑒別感染與定植［20］。但該法的假陽性率高。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，使用耶氏肺孢子菌DNA擴增來診斷，已經(jīng)越來越多成為臨床常規(guī)檢測手段。但盡管靈敏度高，使用此法確診需要和臨床癥狀結(jié)合，因為定植也會被這種高敏感度的分析檢測到。

5 鐮刀菌感染

5.1 流行病學(xué)：鐮刀菌是環(huán)境中普遍存在的植物致病菌，如土壤、水以及腐爛物中。移植或強烈化療后，鐮刀霉菌無性孢子經(jīng)鼻旁竇和肺吸入可引起鼻竇肺感染并伴有血管侵犯和梗死，或發(fā)展為播散性感染。與曲霉菌相反，在免疫力受損的宿主，皮膚完整性的破壞是鐮刀霉菌播散性感染的最常見途徑。不同進展階段的皮膚病變、真菌血癥、鼻腦受累征、肺炎、內(nèi)源性眼內(nèi)炎或合并發(fā)生這些病變都是播散性鐮刀菌病的常見臨床癥狀，與侵襲性曲霉病不同的是在鐮刀菌播散性感染的患者血液中鐮刀菌的分離率接近60%。多個移植中心報道，移植受者致命性絲狀真菌感染中，鐮刀霉菌感染占第2位，僅次于曲霉菌感染。

5.2 形態(tài)特點：鐮刀菌屬于透明絲孢霉，這些霉菌具有無色、有隔的菌絲，產(chǎn)生無色或著色的分生孢子。菌絲通常不規(guī)則，隨機排列，直徑跨度大，為2 ～ 8 μm，特征性地呈45℃和90℃分枝。

5.3 實驗室診斷：侵襲性鐮刀病的感染也很難診斷，它通常需要結(jié)合臨床癥狀、培養(yǎng)結(jié)果和影像學(xué)結(jié)果進行綜合分析。但鐮刀菌?？稍诿庖吖δ艿拖禄蛎庖咭种苹颊叩难?、指甲和皮膚破損處分離培養(yǎng)出來，從無菌部位檢出鐮刀菌或者顯微鏡檢證實組織中發(fā)生侵襲性生長是診斷侵襲性鐮刀菌病最為有力的證據(jù)。鐮刀病可產(chǎn)生曲霉半乳甘露聚糖檢測中發(fā)生交叉反應(yīng)的外抗原，使GM試驗陽性。1，3-β-D-葡聚糖是大多數(shù)真菌細胞壁上重要多糖，雖然不是鐮刀菌存在的特異性標(biāo)志物，但是研究表明在鐮刀菌引起的菌血癥和肺炎患者血液中能檢測到［21］。因此，臨床診斷時，應(yīng)結(jié)合1，3-β-D-葡聚糖的監(jiān)測結(jié)果、臨床癥狀和其他一些診斷結(jié)果。

6 馬爾尼菲青霉感染

馬爾尼菲青霉菌是青霉屬中唯一的溫度依賴性雙相菌種。在人體組織內(nèi)以及37℃富營養(yǎng)的培養(yǎng)基上呈酵母細胞樣，而在室溫下或在肺空洞內(nèi)生長者則呈菌絲體狀。酵母體在活體內(nèi)可逃避宿主免疫系統(tǒng)，因此，菌絲體到酵母體的轉(zhuǎn)變是馬爾尼菲青霉菌感染發(fā)病機制的前提。

6.1 流行病學(xué)：馬爾尼菲青霉菌最常見于艾滋病患者，近年來馬爾尼菲青霉菌病已繼結(jié)核病和隱球菌病之后成為東南亞艾滋病患者第3位最常見疾病 。也見于有基礎(chǔ)疾病，如結(jié)締組織病、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植、使用過免疫抑制劑等導(dǎo)致免疫功能不全的患者。馬爾尼菲青霉病好發(fā)于免疫功能低下人群，絕大多數(shù)為播散型感染，局限型感染極罕見。

6.2 實驗室診斷

6.2.1 培養(yǎng)［22］：馬爾尼菲青霉菌可感染血液、骨髓、皮膚、肺、肝臟、淋巴結(jié)及多系統(tǒng)部位。以骨髓和淋巴結(jié)活檢最敏感，其次是血液和皮膚培養(yǎng)。培養(yǎng)通常需要4 ～ 7天的時間，有時候可能需要幾個星期。

6.2.2 組織病理學(xué)：在流行病學(xué)背景下，培養(yǎng)陽性前組織病理學(xué)可初步診斷馬爾尼菲青霉菌感染，通過對血或骨髓樣本wright染色的顯微鏡檢查 或皮膚或淋巴結(jié)活檢涂片Giemsa染色、或支氣管肺泡灌洗液wright染色顯示卵圓形的酵母樣細胞，長度為2.5 ～ 5.0 μm。組織細胞內(nèi)（血液或骨髓中位于單核細胞內(nèi)）不出芽，形成明顯的中央分隔，以分裂方式繁殖（關(guān)節(jié)分生孢子樣）；在組織細胞外，酵母樣細胞可長達8 μm，可有多個分隔，有時卷曲。用GMS和PAS染色效果好。用HE染色時，常被誤認為有莢膜，所以此菌在細胞內(nèi)與莢膜組織胞漿菌莢膜變種很相似。

7 小 結(jié)

侵襲性真菌已成為器官移植患者常見的合并癥，絕大多數(shù)深部真菌病起病隱匿、預(yù)后兇險，患者無特異的臨床表現(xiàn)，很難與其他侵襲性疾病區(qū)分。實驗室檢查是診斷真菌感染的重要依據(jù)。目前侵襲性真菌感染的診斷分為3個層次：確診、擬診和疑似。主要從宿主因素、臨床標(biāo)準(zhǔn)和微生物學(xué)證據(jù)3個方面進行綜合評估。真菌學(xué)證據(jù)主要包括直接或間接檢測到真菌感染存在。其中微生物學(xué)證據(jù)是診斷的關(guān)鍵，深部真菌實驗室診斷方法主要包括鏡檢、培養(yǎng)、血清學(xué)診斷、組織病理學(xué)檢查和分子生物學(xué)方法。組織病理對于深部真菌感染的診斷具有重要意義。在組織切片中發(fā)現(xiàn)真菌菌絲和孢子，是對深部真菌感染診斷有力的證據(jù)，其結(jié)果可能比直接鏡檢和培養(yǎng)的診斷意義更大。根據(jù)病原真菌在組織內(nèi)的表現(xiàn)，可將病原真菌鑒定到屬的水平，與培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合可以區(qū)分感染和定植。血清學(xué)檢查能快速得出結(jié)果，為臨床醫(yī)生提供快速的診斷輔助依據(jù)。分子生物學(xué)檢測手段是國內(nèi)外真菌感染診斷研究的熱點，具有特異性強、敏感性高的優(yōu)點。血清免疫學(xué)和分子生物學(xué)等非培養(yǎng)法雖有了較大的進展，但敏感性和特異性仍難以滿足臨床診斷的需要。侵襲性真菌感染的診斷技術(shù)仍然十分有限，各種檢測方法各有優(yōu)劣，為達到早期診斷的目的，應(yīng)盡可能地聯(lián)合應(yīng)用多種檢測技術(shù)來進行診斷。根據(jù)具體的情況，做到常規(guī)檢查與重點檢查相結(jié)合、傳統(tǒng)檢查與新型檢查相結(jié)合、一般檢查與特異性檢查相結(jié)合、人工檢查與系統(tǒng)分析相結(jié)合，力爭在很短的時間內(nèi)鑒定出致病真菌的種類，為臨床提供既快速又可靠的實驗室診斷結(jié)果。