康一生，孫雁，李瑾，楊怡萍，劉懿禾（天津市第一中心醫(yī)院移植外科ICU，天津300192）

入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）和來自器官移植病房的患者，都是發(fā)生耐碳青霉烯類腸桿菌（carbapenem-resistantenterobacteriaceae，CRE）感染的高危群體。指南推薦將入住ICU或移植病房者列入通過肛拭子進(jìn)行主動篩查的對象［1-2］。針對CRE的院內(nèi)感染防控措施，目前主張實(shí)施包括嚴(yán)格手衛(wèi)生、對CRE攜帶者和感染者采取接觸性隔離和主動篩查等在內(nèi)的多模式感控措施。本院器官移植ICU于2017年8月開始針對CRE主動篩查，對入住ICU的全部患者執(zhí)行嚴(yán)格手衛(wèi)生、以每日洗必泰全身擦浴的基礎(chǔ)上、通過肛拭子進(jìn)行針對CRE的主動篩查，對明確的CRE感染者實(shí)施接觸性隔離。目的是了解和監(jiān)測移植ICU內(nèi)患者CRE攜帶或感染的實(shí)際發(fā)生率，探索進(jìn)一步降低CRE發(fā)生的辦法。本文將報(bào)告該項(xiàng)目開始最初60天的數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

首先確定在器官移植ICU內(nèi)開始針對CRE進(jìn)行肛拭子主動篩查的時(shí)間點(diǎn)。在此時(shí)間點(diǎn)后，對全部入住器官移植ICU的患者，不區(qū)分病種，均在其進(jìn)入ICU后即刻和轉(zhuǎn)出ICU的準(zhǔn)備時(shí)段，分別留取肛門拭子送檢。對于從ICU內(nèi)直接轉(zhuǎn)入手術(shù)室的患者，無論是首次需要手術(shù)，或計(jì)劃外手術(shù)者，在其轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)回ICU時(shí)，均視為ICU出入患者，予以留取肛門拭子送檢。留取肛門拭子的操作，由各班次經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的固定護(hù)士負(fù)責(zé)。標(biāo)本留取后，置于常溫下，12小時(shí)內(nèi)由專人負(fù)責(zé)送至本院微生物室，由專人負(fù)責(zé)CRE的培養(yǎng)、鑒定與最終報(bào)告。

凡是通過肛拭子主動篩查陽性的患者，視為CRE定植者。CRE感染則指血培養(yǎng)陽性、或自無菌體腔抽出的液體中培養(yǎng)出CRE、或由臨床診斷肺炎患者的合格痰液中培養(yǎng)出CRE、或在中段尿培養(yǎng)出CRE，且菌落計(jì)數(shù)＞105/ml。

2 結(jié) 果

從2017年8月7日- 10月5日，60天共對79例患者進(jìn)行了CRE肛拭子主動篩查。其中腎移植術(shù)后10例，肝移植術(shù)后47例，胰腎聯(lián)合移植3例，親體移植供者12例，移植術(shù)后因并發(fā)癥再次轉(zhuǎn)入ICU者6例，非移植相關(guān)手術(shù)（脾切除術(shù)）1例。肛拭子篩查結(jié)果見表1。

進(jìn)入ICU時(shí)篩查陽性者12例，其中8例為耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistantKlebsiella pneumoniae，CRKP），4例為耐碳青霉烯的大腸桿菌。2例轉(zhuǎn)入前的血培養(yǎng)即為耐碳青霉烯類腸桿菌，分別是肺炎克雷伯菌和大腸桿菌。轉(zhuǎn)入時(shí)篩查陽性的12例患者，7例是1歲以下兒童肝移植患者，其中CRKP 5例，大腸桿菌2例。轉(zhuǎn)出ICU時(shí)篩查陽性的14例患者中8例為CRKP，5例為耐碳青霉烯的大腸桿菌，1例是耐碳青霉烯的產(chǎn)氣腸桿菌。轉(zhuǎn)入至轉(zhuǎn)出肛拭子篩查均為陽性者6例，其中包括入ICU前明確CRE感染的2例患者。4例在入ICU時(shí)篩查陰性，而在轉(zhuǎn)出時(shí)篩查陽性。

表1 79例不同器官移植受者肛拭子主動篩查結(jié)果

接受篩查的79例患者中，轉(zhuǎn)入前曾使用三代頭孢素的18例，曾使用碳青霉烯的6例。轉(zhuǎn)入時(shí)篩查陽性的12例患者中，4例曾有碳青霉烯用藥史，4例有三代頭孢素用藥史。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出均篩檢陽性的6例患者，4例有碳青霉烯用藥史，且進(jìn)入ICU后3例繼續(xù)使用碳青霉烯類治療。2例有三代頭孢素用藥史，且進(jìn)入ICU后1例繼續(xù)使用三代頭孢素治療，另外1例改用碳青霉烯治療。

接受篩查的79人中，死亡6例，其中2/6例入ICU前已明確血培養(yǎng)有CRE生長。4/6例入ICU時(shí)肛拭子篩查均為陰性，其中3例至離開ICU時(shí)的肛拭子篩查仍為陰性，僅1例患者離開ICU時(shí)肛拭子篩查為CRKP。

3 討 論

CRE感染與高病死率相關(guān)，主要原因是感染的機(jī)體多病情復(fù)雜，并且有效治療的選擇十分有限［3］。2014年我國全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）數(shù)據(jù)顯示,全國肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率為 6.4%［4］;2015年CARSS報(bào)告顯示，國內(nèi)肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的總體耐藥率為 7.6%，各省肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率為0.5%～20.0%［5］。美國2012年曾發(fā)布CRE防控指南，2014年美國疾病預(yù)防控制中心（Centers for Disease Control，CDC）將其定為“緊急”威脅級別中的首位，2015年再次對指南進(jìn)行修訂。世界衛(wèi)生組織在2017年亦發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)CRE的防控指南，反映出CRE的基本負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之大，已經(jīng)成為一個(gè)全球性的問題，也是感染防控領(lǐng)域的重要命題。在針對CRE防控的問題上，全球共識的意見包括：① CRE的發(fā)生率在逐年增加，值得警惕；② 應(yīng)加強(qiáng)對CRE的防控；③ 針對CRE的防控措施應(yīng)該采用多模式干預(yù)策略。

入住ICU和移植患者被列入發(fā)生CRE定植或感染的高危人群，器官移植ICU無疑是CRE發(fā)生和致死的高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療部門之一［6］。CRE是本院器官移植ICU中，因感染致死的重要病原菌，也曾出現(xiàn)發(fā)病集中呈小型院內(nèi)感染暴發(fā)趨勢的情形。2013年開始推行針對CRE的院內(nèi)感染控制措施，包括要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、對CRE患者進(jìn)行接觸性隔離、針對ICU入住患者廣泛使用全身洗必泰擦浴去定植，并嚴(yán)格了抗菌藥物使用的適應(yīng)證和療程。為了解器官移植ICU內(nèi)CRE的實(shí)際發(fā)生率、不同器官移植是否會對CRE發(fā)生產(chǎn)生影響，以及明確在手衛(wèi)生等感控措施的基礎(chǔ)上，進(jìn)行針對CRE的主動篩查是否會對CRE的感控產(chǎn)生額外的益處，我們開始對入住ICU的患者進(jìn)行CRE肛拭子主動篩查。

有限的數(shù)據(jù)顯示，器官移植重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)內(nèi)，CRE的定植或感染發(fā)生率高于入住ICU的普通患者群體［7］。肝移植術(shù)后患者CRE的肛拭子篩查的陽性率，也明顯高于其他腹部實(shí)體器官移植群體。CRE是在抗菌藥物壓力下被篩選出來的腸道寄生菌之一，推測終末期肝病患者存在腸道淤血和腸黏膜屏障功能受損，同時(shí)肝衰竭時(shí)肝臟庫普弗細(xì)胞功能不良，肝移植過程中肝臟和腸道經(jīng)歷缺血/再灌注損傷等，均可能增加CRE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。此外，終末期肝衰竭患者極易合并自發(fā)性腹膜炎等細(xì)菌感染，在肝移植術(shù)前需要抗菌藥物治療的概率也遠(yuǎn)高于其他腹部實(shí)體器官移植。而在被施以相同感控措施的情況下，ICU的滯留時(shí)間似乎不是主要影響因素。

初步篩查數(shù)據(jù)顯示，CRKP和大腸桿菌檢出率最高。肛拭子篩查陽性患者，大多轉(zhuǎn)歸良好。因此，針對肛拭子篩查陽性患者，除執(zhí)行嚴(yán)格的感控措施外，盡力促進(jìn)其身體各方面的康復(fù)，對最終降低發(fā)生CRE感染的風(fēng)險(xiǎn)也是必要的。CRE的血流感染病死率超過50%［9-10］，本研究數(shù)據(jù)中2例明確血培養(yǎng)為CRE患者均死亡。鑒于此項(xiàng)研究屬于觀察性研究，臨床并未據(jù)此實(shí)施任何額外的干預(yù)措施，包括并未據(jù)此改變抗菌藥物的應(yīng)用。從肛拭子篩查陽性的患者的轉(zhuǎn)歸上看，即便是在接受實(shí)體器官移植的免疫抑制群體中，就加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染的防控而言，強(qiáng)調(diào)采取多模式干預(yù)策略對CRE進(jìn)行防控是十分正確的。肛拭子主動篩查不僅可以幫助醫(yī)護(hù)人員了解其所在病區(qū)的CRE流行趨勢，也可以為抗菌藥物的選擇或其他醫(yī)療干預(yù)措施提供依據(jù)。但就存在CRE定植或感染的個(gè)體而言，有限的數(shù)據(jù)或許還提示出在器官移植ICU這類外科ICU，及時(shí)引流和清除感染灶，亦應(yīng)被視為CRE的防控措施。

在各種指南強(qiáng)調(diào)的針對CRE的多模式干預(yù)策略中，實(shí)施接觸性隔離措施，不僅需要經(jīng)濟(jì)投入，在倫理學(xué)或?qū)嶋H的可行性方面都面臨一些挑戰(zhàn)和難題。CRE主動篩查有助于更加明確在不同人群中實(shí)施CRE防控的嚴(yán)格程度。例如本研究數(shù)據(jù)顯示，對肝移植受者進(jìn)行CRE主動篩查可能更能體現(xiàn)出主動篩查的價(jià)值，而腎移植和胰腎聯(lián)合移植受者并非進(jìn)行CRE篩查的良好目標(biāo)人群。此外，有研究顯示，CRE與碳青霉烯類使用量有顯著正相關(guān)性［9］。但因本文所采用的數(shù)據(jù)量有限，無法對此有所貢獻(xiàn)。通過肛拭子主動篩查積累的大量數(shù)據(jù)，或可揭示CRE定植與感染之間的聯(lián)系，以及揭示更多與CRE發(fā)生相關(guān)的因素，提供更好的預(yù)防方法。