邱爽，陳虹，范鐵艷，李俊，彭閃閃（武警總醫(yī)院移植科，北京 100000）

腎移植是治療慢性腎衰竭最有效的手段，但由于免疫抑制劑的應用，腎移植術后感染的發(fā)生率不斷增加。文獻報道，腎移植術后感染發(fā)病率為正常人的2倍［1］。肺部感染是腎移植術后最主要亦是最常見的感染并發(fā)癥，其中真菌感染約占20%［2］。隱球菌感染病，是一種真菌感染類疾病，發(fā)病率也日趨升高［3］。但隱球菌感染的臨床特點不明顯，極易造成誤診和漏診，給疾病的及時治療帶來了困難［4］。積極有效地提高疾病確診率，及時有效地給予患者抗真菌治療，成為提高隱球菌感染患者治愈率，降低病死率的關鍵?，F對近年來本院進行肝腎移植術后隱球菌感染的1例患者的臨床癥狀、影像學特點、實驗室檢查、治療等做回顧性分析。

1 病例資料

患者男性，69歲，個體經營者，因“腎移植術后1年8月余，胸悶、憋氣10天余”于2016年3月8日入院。既往高血壓病史41年余，最高達160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一直規(guī)律口服降壓藥，血壓控制尚可。糖尿病病史30余年，否認肝炎、結核等傳染病史。2007年我院體檢時化驗梅毒抗體陽性。4年前出現突發(fā)性右側耳聾。無外傷及手術史。2011年因重度貧血輸血400 ml。入院時胸部CT（圖1a） 右肺及左肺下葉多發(fā)團片狀影，左肺上葉多發(fā)微結節(jié)。入院后檢驗提示：C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP） 4.89 mg/L，紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR） 49 mm/h，白細胞（white blood cell，WBC）2.38×109/L，血紅蛋白（hemoglobin，HGB） 82 g/L，肌酐 （creatinine，Cr） 208 μmol/L；降鈣素原、病毒全項、G試驗、巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV） DNA、CMVpp65未見明顯異常。首先考慮細菌性肺炎，給予頭孢曲松治療，復查胸部CT無明顯減輕，換用卡泊芬凈，癥狀仍無明顯緩解。2016年3月18日復查胸部CT無明顯好轉，加用伏立康唑，之后癥狀明顯好轉出院，定期復查胸部CT團片狀影吸收（圖1b）。2016年5月30日再次因胸悶、憋氣，查胸部CT（圖1c）顯示：① “肺炎治療后”改變，與老片比較有所加重；② 雙側胸腔積液以右肺為著伴右肺不張。繼續(xù)伏立康唑治療，并予胸水引流，行胸水常規(guī)、生化、脫落細胞、結核桿菌γ-干擾素釋放實驗均回報未見明顯異常，胸水涂片均未找到細菌、真菌、抗酸桿菌，墨汁染色陰性。但1周后復查胸部CT除積液減少外，病灶無明顯變化，遂轉入胸外科行左下肺腫物楔形切除并送活檢及組織培養(yǎng)，考慮為真菌感染。繼續(xù)予伏立康唑治療。但復查血常規(guī)出現粒細胞缺乏癥，故停用伏立康唑，換用替考拉寧+亞胺培南+米卡芬凈鈉。2016年7月7日三〇一醫(yī)院病理會診： （左下肺葉） 肺肉芽腫性炎，組織細胞及肺間質內見真菌孢子，考慮肺隱球菌病。查乳膠凝集試驗陽性。換用泊沙康唑，1周后復查胸部CT（圖1d）病灶好轉出院。出院后常規(guī)復查胸部CT病灶好轉緩慢。2016年8月5日復查胸部CT （圖1e） 病灶加重，換用氟康唑，隨后門診隨診復查（2016年11月23日）胸部CT病灶好轉（圖1f） 。

圖1a 胸部CT 提示右肺多發(fā)團塊狀病灶；圖1b經治療后病灶略縮??；圖1c病灶增加，且右肺胸腔積液； 圖1d病灶部分吸收、縮??；圖1e右肺病變加重、左肺新發(fā)病變圖1f雙肺病灶基本吸收消失。

2 討 論

腎移植術后因免疫抑制劑的使用，導致獲得性免疫功能下降是新生隱球菌病的易感因素。新生隱球菌常侵犯免疫缺陷患者，如器官移植受者、白血病、淋巴細胞減少、艾滋病及長期服用皮質類固醇和免疫抑制劑患者。腎移植術后隱球菌病一般發(fā)生于腎移植術后6個月［5］，本例患者隱球菌發(fā)病為移植術后1年8個月。長期應用激素和免疫抑制劑，導致機體免疫功能低下，這是腎移植術后感染隱球菌的最重要因素。除此之外，患者移植腎功能不全、貧血且營養(yǎng)不良，并合并基礎疾?。ㄌ悄虿?、高血壓等），也是發(fā)生新生隱球菌感染的重要原因。

隱球菌幾乎可累及所有器官，包括肝、皮膚、前列腺、泌尿道、眼、心肌、骨骼、陰莖［6］等，但主要靶器官仍是肺和大腦。本例隱球菌肺部感染患者以胸悶、憋氣為主要癥狀，患者胸部CT影像學有結節(jié)、腫塊及胸腔積液等病灶特點，無其他特殊表現。表明移植術后肺隱球菌病患者臨床表現及影像學表現呈多樣性及非特異性。對于有移植后免疫抑制高危因素，常規(guī)抗感染治療無效，應盡早進行肺穿刺等輔助檢查確診，從而早診斷，早治療，提高治愈率，降低病死率。對于暫時無法取得微生物學依據的患者，也可經驗性抗真菌治療后觀察肺部病灶影像學變化情況。

本例患者先后予以卡泊芬凈、伏立康唑、米卡芬凈、泊沙康唑、氟康唑治療，可以看出卡泊芬凈及米卡芬凈對于隱球菌等無抑制活性。伏立康唑、泊沙康唑可抑制隱球菌，但效果較弱，且易復發(fā)。最后加用氟康唑后病灶明顯好轉。根據2010年美國感染病學會更新隱球菌病處理臨床實踐指南［7］，對于腦膜腦炎或全身播散性隱球菌病的處理原則，首選兩性霉素B〔3～4 mg /（kg·d）〕或兩性霉素脂質體復合物〔5 mg/（kg·d）〕聯合氟胞嘧啶〔100 mg/（kg·d） 〕持續(xù) 14天，隨后進入鞏固治療階段氟康唑（400 ～ 800 mg /d） 持續(xù)8 周，最后口服氟康唑（200 ～ 400 mg /d） 維持6～12個月。對有免疫抑制肺部隱球菌病患者，需作腰椎穿刺以除外腦膜炎。如果存在中樞神經系統(tǒng)感染，誘導治療的劑量和療程是不同的，并需要進行顱內壓力監(jiān)測，其治療方案與無免疫抑制重癥肺部隱球菌患者相同，發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時，需要使用皮質類固醇治療。輕中癥患者，無彌漫肺部浸潤、無嚴重的免疫抑制狀態(tài)、無病原菌播散者，可采用氟康唑400 mg/d（6 mg /kg） 口服治療6～12個月。

綜上所述，腎移植術后患者由于免疫抑制劑的應用，以及合并移植后腎功能不全、貧血等因素，導致此類人群中隱球菌感染比例明顯高于免疫功能正?；颊摺５螂[球菌感染的臨床特點并不明顯，極易造成誤診和漏診，給疾病的及時治療以及有效控制帶來了極大的困難。臨床醫(yī)生可根據患者主要癥狀及影像學特點判斷，注意與肺炎、肺結核、腫瘤鑒別，在抗菌藥物及抗結核治療無效，及早行病灶組織活檢、血清乳膠凝集試驗，可盡早發(fā)現，從而做到早診斷，早期足量規(guī)范治療，降低病死率。