童 云

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230000）

程文囿，字觀泉，號杏軒，十大新安醫(yī)家之一，祖居歙縣東溪，清代乾隆至道光年間人。其所著《杏軒醫(yī)案》對后世影響頗為深刻。該書包括《初集》一卷、《續(xù)錄》一卷、《輯錄》一卷，共載案192個，所載病案詳實，治療方法多樣，用藥輕巧靈活，是新安醫(yī)家用藥輕靈的典范，另外病案中詳析理法，善于施藥，極具有實用價值。同時，“觀其脈證，知犯何逆，隨癥治之”，雖善用經(jīng)方，卻不拘泥于前人治法之中，更注重辨證論治。對于血證診治亦是如此，立足于辨證之點，知常達(dá)變，治其百病。其治療血證之法，也為唐宗?！堆C論》出血證四大法則，即“止血、消瘀、補血、寧血”的確立奠定了基礎(chǔ)。

1 治盡其法，療效顯著

在“汪氏婦鼻衄，止衄奇法”案中，對于鼻衄不僅創(chuàng)新用法：“用犀角地黃湯，取鮮地黃絞汁，和童便沖藥，外用熱酒洗足，獨蒜搗涂足心”，盡管創(chuàng)新其法，但衄仍不止，遂用“止衄奇法”，即“先用粗琴弦數(shù)尺，兩頭各系錢白文，懸掛項下，再用手指掐定大谿穴”，衄即止。此法看似怪異而毫無章法，但卻未脫離中醫(yī)基礎(chǔ)理論和現(xiàn)代解剖學(xué)原理。將線兩頭各系百文錢懸掛于項下，從而增加對頸外動脈的壓力，減慢血流速度，血流量減少。而頸外動脈的分支面動脈主要分布在于上、下唇、鼻背與鼻翼、舌下腺、軟腭等，故鼻出血量明顯減少。大谿穴，即太溪穴，屬足少陰腎經(jīng)，有引火歸元之用，手掐此穴，正如現(xiàn)代國醫(yī)大師李濟(jì)仁所說“以治龍火飛揚之勢，使之安于故宅”，以上兩法同用，衄即止。

可見，程氏將上述用藥和按壓穴位的方式結(jié)合治療，雖選藥奇特，但有其文獻(xiàn)記載和理論可尋，臨床療效顯著。

2 出血危證，急當(dāng)補氣

程氏臨床中接觸了大量的急危重癥，對于出血危證，善從補無形之氣入手。在“汪心滌兄夫人半產(chǎn)血暈危證”案，由于“體孱多病”，氣血不足，不能載胎、養(yǎng)胎，而在懷孕三月之時，“血來如崩，昏暈汗淋，面如白紙，身冷脈伏”，病情危急之時，當(dāng)以益氣固脫回陽之劑，否則難挽其脫，止其血。故未受“用參恐阻惡露”影響，果斷采用參附湯急煎，“終夕漸定”。同樣在“洪召亭翁夫人胎動血暈，急救保全”案中，“懷孕三月，胎動血崩發(fā)暈”。對于血崩之證，常用程氏在《醫(yī)述》中提出的“初用止血，以塞其流；中用清血，以澄其源；末用止血，以復(fù)其舊”治崩三大法，但對于血崩已有發(fā)暈之勢，“胎未下而暈先見”，斷不能按其常法施治。當(dāng)應(yīng)益氣固脫救其危證之候，又有“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”，“血脫者益其氣，獨參湯最宜”，故用獨參湯救治。而病家認(rèn)為“胎產(chǎn)服參不宜”，程氏認(rèn)為“胎產(chǎn)忌服人參，無非恐其補住惡露。在胎下后，猶或可言，今胎未下，與平常臨產(chǎn)無異”，病者而后疑釋服之，遂“砥柱中流，大勢可守”。后“翁媳升冶兄令政半產(chǎn)，胎下血暈”，程氏切其脈象，“兩脈已脫”，且面色蒼白，四肢冰冷，遂灌以參附湯后蘇醒。

元代滑壽《難經(jīng)本義》曰：“氣中有血，血中有氣”，氣為血之帥，血為氣之母。故有“血脫先益氣”之說，程氏臨床治療血脫暈證，認(rèn)為氣隨血脫，均用人參補其氣以生血、攝血。

3 咳血之證，滋陰為要

咳血，“嗽出，痰內(nèi)有血者是”，張景岳提出“雜病衄血，責(zé)熱在里；傷寒衄血，責(zé)熱在表”。程氏認(rèn)為咳血的病因為“血去陰陽，陰不戀陽，水不制火，刻值金燥秉權(quán)，肺被火刑，金水不相施化”或由“肺腎陰虧，肝陽上僭，咳甚火炎，血隨溢出”等，其核心是陰虛，故提出“欲止其血，須止其嗽，欲止其嗽，須熄其火。然非尋常清火止嗽之藥所能奏功。務(wù)使下焦陰火斂藏，火不上逆，金不受刑，嗽止血自止矣”，因此在“黃敬修兄咳血”案及“龔西崖兄咳血”案中，通過滋其腎陰，使陰火得以斂藏，而無上逆之機；使水得以涵木，金不受刑，故咳血自止。對于咳血一證，當(dāng)時醫(yī)家偏用溫補之法，程氏也認(rèn)為古人治血證，雖有溫補之法，但需要審其因，辨其證，“方為合轍”。這也為后世唐容川在《血證論》提出咳血責(zé)之于肺，需審其虛實奠定了基礎(chǔ)。

4 培養(yǎng)心脾，資源固攝

在“吳婦血崩”案以及“方燦侶翁腹痛蓄瘀脫血治愈，并商善后法”案中，雖為不同之病，均用黑歸脾湯一方來施治，體現(xiàn)了辨證論治、異病同治的中醫(yī)思維。對于血脫之證，程氏并非見血止血，使用大劑量補血止血的藥物。明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》云：“心生血，脾統(tǒng)血，肝藏血，凡治血證，須按三經(jīng)用藥”。黑歸脾湯即按三經(jīng)用藥，甘溫培固，培養(yǎng)心脾，“資其化源，固其統(tǒng)攝”。即“心脾既健，則生生不息，血得其統(tǒng)”，血得其藏。

“吳婦血崩”案中，對于血崩之證，程氏認(rèn)為暴崩之際，氣隨血脫，當(dāng)用甘溫益氣之法；久崩之時，血耗陰陽，當(dāng)用滋陰培養(yǎng)之法?；颊摺鞍氘a(chǎn)失調(diào)，始而經(jīng)漏，繼則崩中”，暴崩之頃，黑歸脾湯按心、脾、肝三經(jīng)用藥，最為適宜?！胺綘N侶翁腹痛蓄瘀脫血治愈，并商善后法”案中，燦翁年近七旬，向來患有腹痛，突然吐下紫瘀血塊數(shù)碗，后出現(xiàn)“頭暈自汗，目合神疲，診脈芤虛”諸癥，雖為血脫之證，但考慮到當(dāng)下人參價格昂貴，遂采用大劑量的黑歸脾湯培養(yǎng)心脾，資源固攝。

5 血證善后，胃藥收功

宋代楊士瀛《仁齋直指方》指出：“一切血證，經(jīng)久不愈，每每以胃藥收功”。程氏同樣認(rèn)為“胃為生血之源，脾為統(tǒng)血之臟，茍脾健胃強，則氣血周流”。脾胃為氣血生化之源，后天之本，是氣血化生的重要基礎(chǔ)。如“方燦侶翁腹痛蓄瘀脫血治愈，并商善后法”案中，病者年近七旬，長期腹痛，一日吐瘀血數(shù)碗，程氏將其血止后，又訂二方，“早用歸脾丸，晚用參苓白術(shù)散”，通過強胃氣，使血得以化源；通過健脾益氣，使血得以統(tǒng)。又如“農(nóng)人某攻痞動血，昏暈急癥”案，程氏在血止后，又考慮病者現(xiàn)只有“心慌氣墜，睡臥不安”的癥狀，認(rèn)為此乃“血脫之后，心脾必虧”，故又用歸脾湯加黑姜調(diào)理善后。再如“汪心滌兄夫人半產(chǎn)血暈危證”案中，血安后投以歸脾湯數(shù)十劑以資生化之源，善其后，終乃愈。

《杏軒醫(yī)案》是一部內(nèi)涵豐富、特色鮮明的醫(yī)林佳作，雖為醫(yī)案，但卻不乏醫(yī)話特色。對于血證的治療，內(nèi)外治法并用，更有“奇治法”，同時師古而不泥古，善于總結(jié)臨床經(jīng)驗，使后人深受啟發(fā)，對后世治療出血證四大法，即“止血、消瘀、補血、寧血”的確立奠定了重要基礎(chǔ)。

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