連銘鋒，湯東杰

（廈門市婦幼保健院MICU，福建 廈門 361000）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是婦科術(shù)后并發(fā)癥之一，尤其是惡性腫瘤術(shù)后DVT發(fā)生率明顯升高，如不及時診治，可引起下肢功能障礙，甚至導(dǎo)致肺栓塞而危及生命。故婦科術(shù)后患者DVT的診治與預(yù)防十分重要。現(xiàn)將我院近3年來婦科術(shù)后11例DVT患者的發(fā)病原因、診治情況作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1 月～2017年12月婦科手術(shù)并DVT患者11例。年齡30～64歲，平均年齡49歲，40歲以上10例（90.91%）。發(fā)生率占同期婦科手術(shù)的0.05%（11/22146）。其中行廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)3例（27.27%），子宮腺肌病及多發(fā)性子宮肌瘤行子宮切除術(shù)2例（18.18%），異位妊娠輸卵管切除術(shù)+腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)2例（18.18%），子宮脫垂行盆底重建術(shù)2例（18.18%），腹腔鏡下盆腔內(nèi)異癥病灶清除術(shù)1例（9.09%），宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤電切術(shù)1例（9.09%）。伴高血壓、貧血等合并癥7例（63.64%）。G-Caprini評分：≥3分9例（80.82%），2分1例（9.09%），1分1例（9.09%）。術(shù)后2～7d患者出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹、痛疼，軟組織張力增高，活動后加重。Homans征（直腿伸踝試驗(yàn)）和Neuhof征（壓迫腓腸肌試驗(yàn)）呈陽性。行多普勒超聲檢查提示下肢深靜脈血栓形成（單側(cè)小腿肌間靜脈血栓4例，雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓3例，單側(cè)腓腸肌間靜脈血栓3例，右側(cè)脛后靜脈血栓1例）。

1.2 治療方法

對于癥狀較輕患者予抬高患肢，患肢制動，用低分子肝素鈉5000U皮下注射，每12h一次，同時口服華法林，依據(jù)PT-INR調(diào)整華法林用量，使其達(dá)標(biāo)2.0～2.5并持續(xù)24小時后停用低分子肝素鈉，繼續(xù)口服華法令或利伐沙班治療6個月。對癥狀較重者，靜脈置管溶栓（尿激酶25萬單位，5～7d），溶栓期間查凝血功能、D-二聚體指導(dǎo)用藥。

2 結(jié) 果

11例治療均成功，癥狀完全消失，下肢靜脈彩超示脈管內(nèi)彩色血流信號和頻譜信號正常。發(fā)生DVT的高危因素為惡性腫瘤、手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長及患者年齡因素等。治療上采用低分子肝素抗凝，尿激酶溶栓，華法令或利伐沙班口服維持抗凝治療可取得良好效果。無一例發(fā)生致命性肺栓塞和休克及呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 發(fā)生DVT的原因

深靜脈血栓形成是婦產(chǎn)科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，多數(shù)發(fā)生于下肢，少數(shù)發(fā)生于上肢、腸系膜靜脈或腦靜脈[1]，與血栓形成有關(guān)的因素有靜脈壁損傷、血流緩滯和高凝狀態(tài)。血栓通常都由兩個以上因素共同作用形成，常見因素如術(shù)前禁食、禁水，血液濃縮，術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血流緩慢，術(shù)后補(bǔ)液量不足導(dǎo)致血液濃縮，術(shù)后臥床活動少、腹脹均可能導(dǎo)致下肢血流緩慢致術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。婦科腫瘤，尤其是惡性腫瘤因子自身可以并生成并釋放促凝因子，或刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)等釋放促凝因子，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)。

3.2 診斷和治療

彩色多普勒超聲血流顯象檢查診斷DVT具有非常高的敏感性和特異性，靜脈難以被壓扁是有癥狀的深靜脈血栓形成患者的最重要征象，1周內(nèi)連續(xù)2～3次超聲檢查均為陰性者，隨后發(fā)生DVT的可能性不足2%。治療方式主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。診斷明確后，根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行治療，在治療過程中應(yīng)定期復(fù)查彩超、凝血功能、D-二聚體，其中D-二聚體的陰性預(yù)測值為99.5%，若D-二聚體為陰性，基本可排除DVT可能。對藥物治療效果不佳者，可介入治療或外科取栓治療。

3.3 預(yù)防

對高?；颊咴缙陬A(yù)警、及時行下腔靜脈濾器保護(hù)，是減少PE的重要手段。致命性PE常發(fā)生在患者術(shù)后首次起床活動時，臨床應(yīng)杜絕高危患者盲目下床活動引發(fā)的PE猝死。對術(shù)后臥床超過48h、尤其是伴有DVT高危因素的患者，下床活動前應(yīng)進(jìn)行充分的健康評估，如下肢是否酸脹、疼痛，自我檢查下肢是否腫脹等。對臨床高度懷疑髂股DVT的患者，應(yīng)及時進(jìn)行床旁超聲檢查，包括彩色多普勒血流顯像，以判斷血栓范圍和程度。對處于下肢DVT急性期的患者，不能過度擠壓患肢，不推薦使用彈力襪，以防血栓脫落。對于D-二聚體持續(xù)升高、超聲檢查髂股靜脈血栓陰性的患者，如果沒有出血風(fēng)險(xiǎn)，可用低分子量肝素預(yù)防小血栓蔓延。使用基于我國數(shù)據(jù)的、適合婦科手術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)分級的G-Caprini模型（評分系統(tǒng)）進(jìn)行評分及危險(xiǎn)分層，對于各級患者采取不同的預(yù)防措施。

總之，對已發(fā)生DVT患者應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止致命性肺栓塞的發(fā)生，早期清除血栓，恢復(fù)下肢深靜脈的通暢血流，最大限度保留瓣膜功能，減少血栓形成后綜合征的發(fā)生，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。