施 思

（江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

中心靜脈置管是危重癥患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)、快速擴(kuò)容、血液凈化及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要手段，亦是危重患者的“生命線”，因此臨床應(yīng)用十分廣泛。與此同時(shí)，ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率也隨之增加，其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）對(duì)患者治療及健康的危害最為嚴(yán)重。對(duì)此，有效控制CRBSI的發(fā)生成為中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理的重要內(nèi)容。集束化理念是美國(guó)健康促進(jìn)研究所（IHI）提出的一種護(hù)理干預(yù)措施[1]，通過落實(shí)“循證實(shí)踐指南”，結(jié)合一系列證據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，可以幫助醫(yī)務(wù)人員解決臨床難題，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。本研究以我院2015年1月至2017年12月留置CVC的重癥患者為對(duì)象，其中觀察組應(yīng)用集束化理念對(duì)患者進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理，并取得一定成效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月至2016年6月留置CVC的重癥患者120例為對(duì)照組；2016年7月至2017年12月留置CVC的重癥患者120例為觀察組。對(duì)照組：女性52例，男性68例；年齡（40-78）歲，平均年齡（66.2±4.5）歲；疾病類型：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者58例，腦血管意外 40例， 心（肺）功能衰竭13例，復(fù)合傷9例；其中股靜脈置管24例，頸靜脈置管45例，鎖骨下靜脈置管51例，均為單腔。觀察組：女性50例，男性70例；年齡（41-79）歲，平均年齡（66.5±4.3）歲；疾病類型：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者55例，腦血管意外 45例，心（肺）功能衰竭12例，復(fù)合傷 8例；其中股靜脈置管22例，頸靜脈置管43例，鎖骨下靜脈置管55例，均為單腔。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組一般資料的差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，重點(diǎn)進(jìn)行導(dǎo)管口消毒處理，間隔7d換藥1次。觀察組應(yīng)用集束化理念進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：⑴加強(qiáng)培訓(xùn)：學(xué)習(xí)集束化理念的相關(guān)內(nèi)容，根據(jù)醫(yī)院及病人的實(shí)際情況制定工作流程，落實(shí)全員中心靜脈置管護(hù)理的專業(yè)培訓(xùn)，以此規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理操作，提升護(hù)士的專業(yè)水平。⑵置管監(jiān)控：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管置管操作，對(duì)口罩衣帽佩戴、消毒范圍、穿刺次數(shù)、敷料選擇等情況進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)糾正不合理操作，確保中心靜脈導(dǎo)管置管的每一項(xiàng)操作都能按照要求順利完成。⑶導(dǎo)管維護(hù)與護(hù)理：使用無菌治療巾包裹導(dǎo)管接頭，接觸導(dǎo)管前洗手，進(jìn)行嚴(yán)格手消毒，采用2%葡萄糖酸氯已定醇進(jìn)行消毒，再連接導(dǎo)管與無菌裝置；連續(xù)輸液患者間隔96h更換1次輸液裝置，輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，間隔24h更換1次輸注裝置；穿刺部位的紗布敷料間隔2d更換1次，敷料出現(xiàn)臟污、潮濕問題需及時(shí)更換，同時(shí)嚴(yán)格無菌操作，準(zhǔn)確記錄更換時(shí)間；每4h沖洗1次靜脈導(dǎo)管腔，以免導(dǎo)管堵塞，誘發(fā)感染；對(duì)患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，如有異常情況發(fā)生，及時(shí)采集中心靜脈血標(biāo)本和外周靜脈血標(biāo)本，做厭氧和需氧培養(yǎng)，確定導(dǎo)管感染者及時(shí)上報(bào)，并予以對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的導(dǎo)管留置時(shí)間和住院時(shí)間，對(duì)CRBSI發(fā)生情況進(jìn)行比較。根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）判定CRBSI發(fā)生情況[2]：發(fā)熱，或伴有寒戰(zhàn)，置管處有紅腫、硬結(jié)及膿液滲出；導(dǎo)管培養(yǎng)陽性；血培養(yǎng)與導(dǎo)管培養(yǎng)的致病菌相同；有深靜脈置管史。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件為SPSS 19.0軟件包，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)（百分比表示），計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示），檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

對(duì)照組CRBSI患者16例（13.3%），觀察組CRBSI患者4例（3.3%），組間差異對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)意義（x2=7.8545，P＜0.05）。對(duì)照組導(dǎo)管留置時(shí)間（12.1±7.2）d，住院時(shí)間（16.6±4.8）d；觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間（8.5±5.5）d，住院時(shí)間（10.9±5.2）d；組間差異對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)意義（t=4.3526、8.8233，P＜0.05）。

3 討 論

中心靜脈導(dǎo)管是重癥患者的生命通道，也是提供有效搶救和治療的重要技術(shù)。但重癥患者的免疫功能受損，抵抗力下降，容易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染。CRBSI是諸多不良事件中，對(duì)患者危害最大的感染疾病。一旦引發(fā)感染，對(duì)治療和監(jiān)測(cè)產(chǎn)生影響，可導(dǎo)致患者在身心方面遭受嚴(yán)重?fù)p害。有研究表明[3]，預(yù)防CRBSI發(fā)生可以縮短治療時(shí)間，改善護(hù)理效果，降低患者死亡率。所以，加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理，降低CRBSI發(fā)生率，對(duì)重癥患者療效、預(yù)后及生活質(zhì)量的改善具有重要意義[4]。集束化理念主要通過集合有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施對(duì)臨床難治性疾患進(jìn)行處理。應(yīng)用集束化理念實(shí)施護(hù)理干預(yù)，是改善患者結(jié)局、提高醫(yī)療質(zhì)量的一種結(jié)構(gòu)化方法，在提高護(hù)理人員依從性、整體護(hù)理質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢(shì)[5]。本研究中，觀察組CRBSI發(fā)生人數(shù)減少，導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間縮短，與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。說明運(yùn)用集束化理念實(shí)施護(hù)理干預(yù)，可以控制CRBSI發(fā)生，促進(jìn)患者健康迅速恢復(fù)。實(shí)踐表明，重癥患者導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，CRBSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越大，故有必要加強(qiáng)中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，減少CRBSI發(fā)生。采取集束化護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，對(duì)導(dǎo)管操作進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)由專人進(jìn)行全程質(zhì)控，解決置管和日常維護(hù)過程中出現(xiàn)的各種問題，有效落實(shí)每一項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施，即可促使護(hù)理效果及質(zhì)量顯著提高。可見，中心靜脈導(dǎo)管集束化護(hù)理干預(yù)的效果令人滿意，值得臨床推廣和運(yùn)用。