施姣娜，王 冉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院，江蘇 南京 211100）

近年來(lái)，隨著人民生活水平的提高，家養(yǎng)貓數(shù)量逐年增多，貓致傷患者的數(shù)量也急劇增加。貓咬傷創(chuàng)口是一種特殊的外科創(chuàng)傷，常見(jiàn)創(chuàng)傷部位為手、足部。很多咬傷會(huì)導(dǎo)致肌腱、關(guān)節(jié)開(kāi)放性損傷，甚至是骨骼的損傷，尤其貓咬傷更為常見(jiàn)[1]。本傷口護(hù)理中心于2017年11月1日收治一例貓咬傷患者。通過(guò)逐步切開(kāi)引流、口服及局部抗感染積極治療，患者創(chuàng)面基本愈合，CWSH評(píng)分2分，同時(shí)無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，42歲，主訴“右食指被貓咬傷后疼痛伴腫脹5天”，于2017年11月1日來(lái)傷口門(mén)診就診，5天前給貓喂食時(shí)不慎被貓咬傷。患者當(dāng)日急診就診并注射狂犬病人免疫球蛋白，右食指?jìng)诘夥荆催M(jìn)一步處理。后右食指疼痛VAS評(píng)分4分伴腫脹，CWSH評(píng)分9分，針對(duì)患者癥狀評(píng)估制定換藥方案，初診時(shí)給予切開(kāi)引流排膿并局部使用含銀敷料，紅外線物理治療。10d后傷口滲液逐漸減少，22d后基本愈合，CWSH評(píng)分2分，現(xiàn)隨訪傷口已愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)好，無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1全身評(píng)估

本例患者無(wú)全身發(fā)熱情況，無(wú)免疫性疾病，無(wú)吸煙史，BMI：20.7。近一個(gè)月內(nèi)口服過(guò)抗生素（具體不詳），貓咬傷后出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評(píng)分52.5分。

2.1.2傷口評(píng)估

傷口大小為0.5cm×2cm，100%黑色組織，傷口及邊緣皮膚腫脹伴波動(dòng)感，日常疼痛VAS評(píng)分2-4分，觸及傷口疼痛加劇VAS評(píng)分4-6分，傷口表面可見(jiàn)兩處貓的牙印，顏色發(fā)黑，壞死組織更加明顯。

2.2 護(hù)理問(wèn)題

1）感染2）皮膚完整性受損3）疼痛4）焦慮5）知識(shí)缺乏6）潛在并發(fā)癥-指端感染性骨髓炎、截指等

2.3 護(hù)理目標(biāo)

1）控制感染2）右食指?jìng)谟?）疼痛減輕4）減輕焦慮，SAS評(píng)分小于50分5）能部分自我觀察和護(hù)理6）控制并發(fā)癥的發(fā)生

2.4 護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)

2.4.1傷口換藥

2017年11月1日在局部麻醉下給予局部切開(kāi)排膿引流，膿液＞10ml，伴惡臭，生理鹽水沖洗傷口，同時(shí)選用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體油紗覆蓋，傷口表面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。每日換藥，紅外線物理治療。11月6日細(xì)菌培養(yǎng)顯示：大腸埃希菌感染，傷口再次出現(xiàn)大量的膿液伴引流不暢，再次局部麻醉下進(jìn)行切開(kāi)引流，同時(shí)雙氧水浸泡創(chuàng)面，配合口服甲硝唑。清創(chuàng)后創(chuàng)面滲血明顯，選用銀離子藻酸鹽。繼續(xù)每日換藥，物理治療紅外線照射10min。11-8日傷口2點(diǎn)方向出現(xiàn)深度0.5cm的潛行，局部麻醉下清創(chuàng)引流，創(chuàng)面肌腱外露，繼續(xù)選用銀離子藻酸鹽敷料，隔日換藥及物理治療。創(chuàng)面逐日縮小，肉芽爬行，11-20日傷口基底干燥，選用百多邦加油紗，外層普通紗布固定，11-22日創(chuàng)面基本愈合，超薄水膠體覆蓋，創(chuàng)面無(wú)疤痕組織增生。

2.4.2重視人文關(guān)懷和心理支持

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已逐漸轉(zhuǎn)入生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)的新模式，心理護(hù)理是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，用自己的言行去影響患者，使之產(chǎn)生信任和安全感[2]?；颊哓堃蠛ε碌秘堊ゲ〉耐瑫r(shí)擔(dān)心右食指功能的缺失，不僅在傷口門(mén)診治療，同時(shí)自行尋求整形科醫(yī)生的意見(jiàn)，多處求診。由于患者在治療過(guò)程中有一種擇優(yōu)心理，認(rèn)為護(hù)理服務(wù)中技術(shù)水平非常重要，我們給予患者同類(lèi)型病例的介紹（一例狗咬傷患者的治療過(guò)程，取得了治愈），減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。換藥過(guò)程中我們還給予醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣教，例如患側(cè)手指抬高能緩解疼痛及腫脹程度，指導(dǎo)觀察滲液的顏色、形狀、氣味等，滲液量增多要及時(shí)更換敷料。同時(shí)讓患者掌握簡(jiǎn)單護(hù)理方法，提高患者自我監(jiān)護(hù)能力，確保治療順利進(jìn)行。

2.4.3并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)

貓咬傷后并發(fā)癥主要是傷口膿腫、淋巴管炎、腱鞘炎、敗血癥等[3]。本例護(hù)理中傷口有效引流、膿腫消退，同時(shí)患者體溫監(jiān)測(cè)處于正常范圍、無(wú)關(guān)節(jié)畸形及疼痛。

2.4.4.效果評(píng)價(jià)

本例患者應(yīng)用上述方法進(jìn)行換藥處理后，14天后開(kāi)始癥狀好轉(zhuǎn)，22天后基本痊愈，未發(fā)生淋巴管炎、丹毒、關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎等并發(fā)癥，手指功能恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 護(hù)理難點(diǎn)

該患者右食指咬傷后未對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理，5天后導(dǎo)致右食指已化膿感染，膿腫包裹并腫脹，給后期引流帶來(lái)了不利因素，同時(shí)食指未DR拍攝，無(wú)法判斷觀察骨骼、關(guān)節(jié)情況，有無(wú)骨髓炎的發(fā)生，24小時(shí)內(nèi)未注射破傷風(fēng)疫苗，對(duì)后期是否會(huì)發(fā)生破傷風(fēng)不能預(yù)估。

3.2 護(hù)理重點(diǎn)

本案例在感染清創(chuàng)期進(jìn)行三次切開(kāi)引流，使用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料行引流抗感染，因其表面光滑、不粘連傷口，便于膿液和壞死組織的排出。在傷口二次清創(chuàng)后出血較多，使用了銀離子藻酸鹽敷料，其具有極強(qiáng)的廣譜抗菌能力和止血能力，可有效殺滅臨床常見(jiàn)的耐藥菌群，如大腸埃希菌，防止炎癥的繼續(xù)蔓延，為保全右食指功能奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)在傷口進(jìn)入組織修復(fù)期時(shí)，使用百多邦軟膏，保持傷口濕潤(rùn)的同時(shí)繼續(xù)給予抗炎治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生。最后水膠體敷料覆蓋，促進(jìn)傷口上皮組織爬行。同時(shí)采用物理治療紅外線照射對(duì)人體皮膚、 皮下組織具有強(qiáng)烈的穿透力，對(duì)照射組織產(chǎn)生熱作用，促進(jìn)其血液循環(huán)和新陳代謝，起到消炎和促進(jìn)再生作用[4]。

3.3 護(hù)理體會(huì)

類(lèi)似貓咬傷的特殊傷口，立即自來(lái)水沖洗，肥皂水清洗，減少傷口毒素的吸收，及時(shí)有效的切開(kāi)引流，抗感染。對(duì)于咬傷肢體腫脹明顯的患者，建議行患肢DR片，觀察有無(wú)感染性骨髓炎。充分引流與抗感染相結(jié)合，選用敷料屬于傷口濕性愈合敷料，此類(lèi)敷料可給傷口提供濕潤(rùn)愈合環(huán)境，減輕換藥痛苦，縮短傷口愈合時(shí)間。

本文編輯：雷巧云