黃雙燕

（中國社會(huì)科學(xué)院 研究生院，北京 100000）

一、問題的提出

習(xí)近平總書記在2014年12月在江蘇調(diào)研時(shí)指出:“沒有全民健康,就沒有全面小康”。2016年6月21日國家衛(wèi)生計(jì)生委等15個(gè)部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》提出：“到2020年實(shí)現(xiàn)貧困地區(qū)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，農(nóng)村貧困人口大病得到及時(shí)有效救治保障，個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)大幅減輕”。截止2015年年底,全國建檔立卡貧困戶中,因病致貧占到44.1%,患大病重病的240萬人,患長期慢病的960萬人,因病致貧仍是造成貧困的主要原因[1]。2016年8月，黨中央、國務(wù)院在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上明確提出建設(shè)健康中國的大政方針。黨的十九大將“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”納入國家整體發(fā)展戰(zhàn)略統(tǒng)籌推進(jìn)。2018年5月，國家醫(yī)療保障局成立，這對于職責(zé)職權(quán)的有機(jī)整合，醫(yī)療保障的優(yōu)化治理，服務(wù)平臺的高效運(yùn)行具有重要意義，同時(shí)，在健康中國戰(zhàn)略下，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系向健康保障體系轉(zhuǎn)型，是當(dāng)前醫(yī)療保障體制改革急需解決的問題。

從脫貧的角度，如期實(shí)現(xiàn)2020年的脫貧任務(wù)，既要關(guān)注現(xiàn)有貧困人口的脫貧問題，也要關(guān)注現(xiàn)有非貧困人口可能因遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)而陷入貧困問題，即關(guān)注貧困發(fā)生的動(dòng)態(tài)性；從健康的角度，要實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，既要關(guān)注現(xiàn)有因病致貧人口的健康脫貧問題，也要關(guān)注脫貧攻堅(jiān)結(jié)束后健康問題引起的貧困問題，即關(guān)注健康保障的長效性。從改革的角度，作為本次國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革成立了國家醫(yī)保局，既要關(guān)注醫(yī)療保障的整合服務(wù)性，也要關(guān)注醫(yī)療保障的現(xiàn)代化治理，即醫(yī)療保障機(jī)制的優(yōu)化性。同時(shí)，筆者曾作為敖漢旗副旗長，是分管健康扶貧和醫(yī)療保障的管理者和執(zhí)行者，更能突出發(fā)現(xiàn)在實(shí)際工作中機(jī)制設(shè)計(jì)的重要性和存在的問題。為此，本文以現(xiàn)行的醫(yī)療保障在健康扶貧中的運(yùn)行為研究視角，找到健康扶貧中醫(yī)療保障運(yùn)行的經(jīng)驗(yàn)、做法和不足，通過對健康扶貧中醫(yī)療保障機(jī)制分析，系統(tǒng)探討研究健康扶貧的醫(yī)療保障機(jī)制的優(yōu)化。

二、內(nèi)蒙古敖漢旗健康扶貧的SWOT分析

敖漢旗是內(nèi)蒙古貧困人口最多的旗縣，全旗總?cè)丝?0萬。2016年，貧困人口38500人，因病致貧的16644人，占43.2%。其中，需要一次性救治治愈的2122人，患慢性疾病的6658人、風(fēng)濕骨病麻痹1429人、腫瘤522人、殘疾外傷502人、精神類疾病446人、傳染病190人、地方病87人、其他病種2429人。為此敖漢旗把健康扶貧作為脫貧攻堅(jiān)的一項(xiàng)重要工作，黨委政府高度重視，人大與政協(xié)鼎力支持，相關(guān)部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，社會(huì)各界廣泛參與，構(gòu)建了從預(yù)防到治療再到康復(fù)的全鏈條健康醫(yī)療保障體系。截至2016年年底，通過對貧困患者開展精細(xì)施治工作，集中救助2122人。組織專家制定臨床路徑化管理規(guī)范，實(shí)施路徑化管理6819人（部分患者無癥狀，不接受路徑化管理），管理率74.6%，其中指導(dǎo)用藥5275人，指導(dǎo)康復(fù)1544人，病情好轉(zhuǎn)6153人。2016年，全旗1001戶、1806名建檔立卡因病致貧、返貧群眾實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)定脫貧，健康扶貧成為一項(xiàng)深入人心的民心工程。

（一）敖漢旗健康扶貧的主要做法

敖漢旗堅(jiān)持“重預(yù)防、強(qiáng)基礎(chǔ)、保大病”三項(xiàng)原則，創(chuàng)新實(shí)施了“三四五”的健康扶貧工作法。“三到位”重預(yù)防，讓貧困群眾少得病。健康預(yù)防是有效減少返貧人口的首要途徑。組織領(lǐng)導(dǎo)到位，成立了全旗健康扶貧工作領(lǐng)導(dǎo)小組，整合全旗經(jīng)濟(jì)社會(huì)信息，建立大數(shù)據(jù)平臺，初步實(shí)現(xiàn)各方信息共享，為全旗健康扶貧工作提供了統(tǒng)計(jì)分析、查詢預(yù)警、監(jiān)督審查、決策部署等功能強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支撐。簽約服務(wù)到位，組織旗內(nèi)521名全科醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，組成118個(gè)健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)，與20539戶貧困戶簽約，并免費(fèi)提供“十個(gè)一”服務(wù)。健康教育到位，各中小學(xué)定期開設(shè)健康課堂，每年為全旗中小學(xué)生6萬余人進(jìn)行免費(fèi)健康體檢一次，通過健康講座、健康咨詢等方式，有效提升了防病治病能力和健康知識知曉率?！八奶嵘睆?qiáng)基礎(chǔ)，讓貧困群眾看好病?；鶎佑布笔?，分級診療、分類救治難實(shí)現(xiàn)等問題成為有效幫扶貧病人口的具體障礙，為確保困難群眾享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，開出“四提升”的方子，即改善服務(wù)環(huán)境，提升醫(yī)療水平；推進(jìn)分級診療，提升管理能力；實(shí)施路徑化管理，提升救治水平；釋放改革紅利，提升群眾滿意度。2016年，基本藥物使用率達(dá)到90%，門診患者平均住院日8.1天，同比下降1天，住院病人用藥占比下降5%，平均費(fèi)用同比下降4%，5所中心衛(wèi)生院獲得了 “國家群眾滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”稱號，患者人均降低醫(yī)療費(fèi)用160元。“五步走”保大病，讓貧困群眾看起病。一是基本醫(yī)保先行。通過實(shí)施總額預(yù)算制度、發(fā)揮醫(yī)保所監(jiān)審辦派出作用、及時(shí)下達(dá)約束服務(wù)指標(biāo)等管理措施，報(bào)銷比例穩(wěn)定在55%。二是大病保險(xiǎn)降線提標(biāo)。根據(jù)上級的政策進(jìn)行雙向拓寬，對建檔立卡貧困對象實(shí)行下調(diào)起付線、上調(diào)10%報(bào)銷比的傾斜政策。三是各類政策救助。民政方面，年封頂5000元，低保人口按60%報(bào)銷，五保人口按100%報(bào)銷；紅十字會(huì)方面，每年拿出100余萬元救助資金實(shí)施大病救助和臨時(shí)救助；殘聯(lián)方面，在殘聯(lián)康復(fù)門診治療，減免20%費(fèi)用；慈善總會(huì)方面，對癌癥、淋巴細(xì)胞白血病等20種重大疾病進(jìn)行救助。四是商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充。2017年，整合資金1200余萬元，為貧困人口、民政救助對象及重度殘疾人員每人購買120元商業(yè)保險(xiǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)大保障覆蓋面。五是大病愛心基金兜底。大病愛心基金是敖漢旗政府主導(dǎo)，調(diào)動(dòng)一切可以調(diào)動(dòng)的社會(huì)力量共同參與健康扶貧的一項(xiàng)重要舉措。社會(huì)捐款857萬元，捐物品、藥品設(shè)備等價(jià)值1000余萬元。

（二）醫(yī)療保障機(jī)制的SWOT分析

本文利用SWOT方法，對敖漢旗健康扶貧的醫(yī)療保障機(jī)制的內(nèi)部優(yōu)勢劣勢、外部的機(jī)會(huì)威脅進(jìn)行全面系統(tǒng)的分析。

1.優(yōu)勢分析

醫(yī)療保障機(jī)制的服務(wù)可及性相對完善。敖漢旗已建成標(biāo)準(zhǔn)化村級衛(wèi)生室202個(gè)，均配齊健康一體機(jī)，利用一體機(jī)云端統(tǒng)計(jì)、分析功能，建立了數(shù)字健康檔案，并與旗鄉(xiāng)兩級醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)了視頻遠(yuǎn)程診療。為全旗中心衛(wèi)生院配齊了“大三件”設(shè)備，即：DRX光機(jī)、彩色超聲診斷儀、全自動(dòng)生化分析儀，一般衛(wèi)生院配齊了“小三件”設(shè)備，即：血球計(jì)數(shù)儀、尿沉渣檢測儀、心電圖機(jī)，已初步建立起相對完善的診療體系。

多層次保障機(jī)制已初步建立。讓貧困大病群眾看得起病，直接關(guān)系到農(nóng)村貧困群眾的獲得感。敖漢旗打破“部門壁壘”，創(chuàng)新“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+政策救助+商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充+大病扶貧愛心基金兜底”五步走模式，實(shí)現(xiàn)各部門救助的無縫對接和“一站式”平臺報(bào)銷，積極聯(lián)系國內(nèi)十余家慈善基金會(huì)開展各類扶貧救助項(xiàng)目申報(bào)和合作，多層次的保障機(jī)制已經(jīng)初步建立。2017年底，共籌集資金1500余萬元，來源包括財(cái)政、社會(huì)基金、社會(huì)捐款、善行商城收益等，對符合條件的貧困人口進(jìn)行再救助。通過綜合施策，各方協(xié)同，貧困大病患者醫(yī)療費(fèi)用綜合實(shí)際報(bào)銷達(dá)到85%以上。

2.劣勢分析

醫(yī)療保障機(jī)制的可持續(xù)性不強(qiáng)。一是財(cái)政投入的長效性。在健康扶貧醫(yī)療救助上，敖漢旗財(cái)政計(jì)劃到2020年每年投入400萬元，作為國家級貧困縣，旗級財(cái)政能否長期持續(xù)投入資金，直接關(guān)系到政策的長效性。二是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨壓力。雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控費(fèi)，但隨著貧困人群醫(yī)療服務(wù)需求的逐步釋放，勢必造成醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，直接關(guān)系到兜底性補(bǔ)償水平的持續(xù)性。三是附加險(xiǎn)的可持續(xù)性。目前，通過政府購買公共服務(wù)等方式為扶貧對象購買精準(zhǔn)健康扶貧附加險(xiǎn)，是各地的一項(xiàng)重要舉措。健康險(xiǎn)若是購買商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，貧困人口是高風(fēng)險(xiǎn)人群，假設(shè)保險(xiǎn)公司連續(xù)虧損，則失去動(dòng)力，不可持續(xù)；假設(shè)保險(xiǎn)公司持續(xù)盈利，獲利較多，則不如直接由相關(guān)部門管理資金。

群眾自主參與性不強(qiáng)。敖漢旗健康扶貧主要由政府主導(dǎo)推動(dòng)，充分整合各部門資源，社會(huì)力量得以發(fā)動(dòng)，取得了良好的效果。但貧困人群自身的健康意識整體不強(qiáng)，自主參與的積極性還為充分調(diào)動(dòng)起來，參與不足直接影響健康扶貧對象脫貧的效果,直接影響著健康扶貧的進(jìn)程。同時(shí)，兜底保障政策也極易使貧困居民產(chǎn)生依賴心理，內(nèi)生動(dòng)力不強(qiáng)，對自身健康的自我保障重視不夠，不愿意摘掉貧困帽子，從而造成福利的棘輪效應(yīng)。

3.機(jī)遇分析

良好的政策環(huán)境。2016年9月，國家衛(wèi)計(jì)委、國務(wù)院扶貧辦等15部門聯(lián)合發(fā)布 《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》,保障農(nóng)村貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),助力脫貧目標(biāo)實(shí)現(xiàn)；2017年1月,國家衛(wèi)生計(jì)生委針對患病貧困人口,推進(jìn)“三個(gè)一批”計(jì)劃,采取分類分批救治。在內(nèi)蒙古自治區(qū)層面，2017年，內(nèi)蒙古自治區(qū)政府出臺了《內(nèi)蒙古自治區(qū)健康扶貧工作推進(jìn)方案》；內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、內(nèi)蒙古自治區(qū)民政廳等7個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)健康扶貧工程“三個(gè)一批”行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施方案的通知》。在敖漢旗層面，2016年，敖漢旗委、政府高度重視，率先印發(fā)了《敖漢旗健康扶貧工作實(shí)施方案》、《敖漢旗開展全科醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)及推動(dòng)健康扶貧工作實(shí)施方案》和 《敖漢旗大病扶貧愛心基金管理辦法》，2017年，印發(fā)了《敖漢旗精準(zhǔn)扶貧購買全民商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)方案》。政策合力奠定了貧困人群醫(yī)療保障的政策基礎(chǔ)，能夠有效防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象,為農(nóng)村貧困人群實(shí)現(xiàn)小康提供了健康保障。

醫(yī)療系統(tǒng)對口幫扶力度加大。為切實(shí)解決國家級貧困縣服務(wù)能力有限、技術(shù)能力不強(qiáng)等問題，加大對貧困地區(qū)的對口幫扶力度，國家衛(wèi)生計(jì)生委為每個(gè)國家級貧困縣對接三級醫(yī)院，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的改善和幫扶。敖漢旗按照相關(guān)要求,采取積極措施，與國家確定的航空總醫(yī)院幫扶單位大力開展技術(shù)合作、異地報(bào)銷，免費(fèi)義診等便民服務(wù)。同時(shí)，主動(dòng)內(nèi)引外聯(lián)與空軍總醫(yī)院、赤峰二院建立了對口支援關(guān)系，與協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、301、304等多家醫(yī)院積極開展醫(yī)療合作，僅2016年，就為患者節(jié)省外地就醫(yī)資金300余萬元。

4.挑戰(zhàn)分析

公共地悲劇的威脅。正如亞里斯多德所說：“那由最大人數(shù)所共享的事物，卻只得到最少的照顧”。在監(jiān)管不嚴(yán)的情況下,面臨著醫(yī)生會(huì)提供不必要的檢查或者延長病人出院的時(shí)間的可能;而由于患者本人只承擔(dān)10%左右的醫(yī)藥費(fèi),也會(huì)刺激患者盲目追求高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，造成就醫(yī)的高端化需求，由此造成醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，這不利于醫(yī)療保障資金和救助資金整體上的綜合利用，從而形成了“公共地悲劇”。

醫(yī)療保障的公平性欠缺。健康扶貧過程中對建檔立卡貧困人群給予醫(yī)療保障基金報(bào)銷上的政策傾斜，并享受醫(yī)療救助，切實(shí)解決了因病致貧的經(jīng)濟(jì)難題，提高了貧困居民的獲得感，但疾病具有不可預(yù)見性，這種兜底保障對于在貧困線邊緣的居民具有不公平性。非建檔立卡居民處于貧困線邊緣的群體，收入水平與建檔立卡貧困人口相差不大，但是一旦生了重病，在平均醫(yī)療保障報(bào)銷比例上相差卻達(dá)30%，造成部分邊緣群體因病返貧時(shí)有發(fā)生。同時(shí)，也造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障基金使用的不平衡。從政策上講，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障基金本該是對城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普惠性、整體性的政策補(bǔ)助，但是政策過多向貧困患者大力傾斜，一些非貧困群體，尤其是貧困邊緣群體得了大病卻享受不到和貧困戶一樣的報(bào)銷比例，因此對醫(yī)療保障傾斜和救助政策的滿意度不高。

三、健康扶貧的醫(yī)療保障機(jī)制的優(yōu)化策略

當(dāng)前，我國健康扶貧工作已進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，具體表現(xiàn)為因病致貧人群的總體數(shù)量在不斷下降，但因病致貧人員占所有貧困人群的相對比例卻逐漸増長，貧困人群的脫貧難度在加大。為此，本文以協(xié)同治理理論、政府購買公共服務(wù)等理論為支撐，以提高貧困人口獲得醫(yī)療保障的公平性、可及性和可持續(xù)性、信息管理為切入點(diǎn)，提出健康扶貧的醫(yī)療保障機(jī)制優(yōu)化策略。

（一）優(yōu)化健康扶貧的醫(yī)療保障長效機(jī)制

在政府治理社會(huì)的社會(huì)治理形式中，運(yùn)行的是執(zhí)政黨領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會(huì)協(xié)同、公眾參與和法治保障的機(jī)制[2]。要構(gòu)建政府、市場、社會(huì)、公眾共同參與的健康扶貧協(xié)同治理體系。政府層面上，政府作為最具穩(wěn)定性公共服務(wù)的主體，要加大投入，增強(qiáng)資金增量。加大中央政府對貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度，優(yōu)先保障對健康扶貧事業(yè)的投入[3]。加大醫(yī)療救助力度，整合使用好民政救助資金，提高資金使用的靈活性，給地方政府一定的自由度，使資金發(fā)揮最大效用。加強(qiáng)醫(yī)療資金使用監(jiān)管，控制不合理費(fèi)用增長，增強(qiáng)健康扶貧醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展能力。市場層面上，各級地方政府、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和相關(guān)方應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育,完善法律法規(guī)和制度體系,加大政策扶貧力度,健全有效的三方對接和反饋機(jī)制，健全激勵(lì)機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,公共健康保險(xiǎn)福利和保險(xiǎn)補(bǔ)貼對低收入家庭具有重要的減貧效應(yīng)[4]，商業(yè)保險(xiǎn)部門要不斷開發(fā)以保護(hù)健康為主的各種險(xiǎn)種，積極調(diào)動(dòng)貧困人群注重健康的內(nèi)生動(dòng)力和參與積極性。在社會(huì)層面上，鼓勵(lì)和支持地方政府大力借助社會(huì)化力量,豐富公共產(chǎn)品供給，降低居民獲取健康資源的直接成本和間接成本，積極吸引社會(huì)組織參與健康扶貧，幫助貧困人口積累非正式社會(huì)資源，轉(zhuǎn)扶貧輸血為社會(huì)參與造血，降低貧困人口應(yīng)對疾病風(fēng)險(xiǎn)的脆弱性。

（二）優(yōu)化健康扶貧的醫(yī)療保障公平機(jī)制

個(gè)體受制于自然屬性的約束和社會(huì)屬性的調(diào)整，導(dǎo)致了健康權(quán)的不公平，這一現(xiàn)象在農(nóng)村表現(xiàn)得尤為明顯。因此，通過構(gòu)建健康扶貧的醫(yī)療保障的公平性機(jī)制，斬?cái)唷敖】的芰ο陆怠肆Y本不足——經(jīng)濟(jì)脆弱性——貧困發(fā)生——健康能力繼續(xù)下降——繼續(xù)貧困”的惡性循環(huán)。在關(guān)注因病致貧的同時(shí)，要多關(guān)注因病返貧問題，確保各種醫(yī)療保障資源公平地進(jìn)行分配，特別要提高大病醫(yī)療保障和醫(yī)療救助的力度，讓所有可能因病致貧、因病返貧的人口都能平等的享用醫(yī)療保障資源，從根源上降低和消除影響醫(yī)療保障公平性的各種不利因素，解決因病致貧返貧的困境。

（三）優(yōu)化健康扶貧的醫(yī)療保障服務(wù)可及機(jī)制

合理設(shè)置市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院醫(yī)療保障支付的差異化報(bào)銷比例，積極引導(dǎo)正確合理的就醫(yī)理念。加大投入，提升信任，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生能力建設(shè)。讓村級衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院真正成為居民健康的“守門人”，保障農(nóng)村人口看病更加方便及時(shí)。加大人才引進(jìn)力度，解決農(nóng)村貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人才不足的現(xiàn)實(shí)問題。對于偏遠(yuǎn)地區(qū)，人事編制部門要因地制宜制定人才引進(jìn)政策，降低學(xué)歷等人才選拔硬性要求，使愿意扎根基層的實(shí)用衛(wèi)生人才能夠引進(jìn)來、留得住，為鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做貢獻(xiàn)。加強(qiáng)基層醫(yī)院與上級醫(yī)院的溝通聯(lián)系、技術(shù)合作、遠(yuǎn)程診療，通過服務(wù)可及性提高貧困患者就醫(yī)的便捷性。

（四）優(yōu)化健康扶貧的醫(yī)療保障信息管理機(jī)制

構(gòu)建精準(zhǔn)扶貧和健康扶貧共享數(shù)據(jù)平臺，實(shí)現(xiàn)各部門數(shù)據(jù)信息的共享互通。利用好龐大的數(shù)據(jù)庫，建立科學(xué)數(shù)據(jù)識別分析系統(tǒng)，及時(shí)動(dòng)態(tài)掌握貧困人群的收入和支出，及時(shí)更新扶貧人口的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，將已經(jīng)實(shí)現(xiàn)脫貧或不符合條件的扶貧人群及時(shí)去除,將因重大疾病災(zāi)難性支出等陷于貧困標(biāo)準(zhǔn)線內(nèi)的群眾及時(shí)納入,進(jìn)一步增強(qiáng)扶貧的精準(zhǔn)性、時(shí)效性和科學(xué)性。加強(qiáng)數(shù)據(jù)的定量分析，找出因病致貧、返貧的疾病譜，進(jìn)行精算平衡和循證醫(yī)學(xué)的研究，提高疾病預(yù)防的精準(zhǔn)度，降低治療費(fèi)用，通過高效的信息管理機(jī)制，提高健康扶貧工作的效率和質(zhì)量。