許 軍 ，顧 非 ，劉鯤鵬 ，衛(wèi) 明 ，石 紅 ，何天翔 ，周 杰 ，徐正安 ，黃 湧 ，王 成 ，王 煒，王峻良，周 超，吉登軍，李亞洲，禹圭澤

頸型頸椎病是臨床常見病，隨著計(jì)算機(jī)、手機(jī)及便攜娛樂設(shè)備的普及，發(fā)病人數(shù)逐年增加，且呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響工作與學(xué)習(xí)生活。在頸型頸椎病的保守治療中，推拿手法治療因其療效好、無創(chuàng)傷和不良反應(yīng)少，被廣大患者和臨床醫(yī)生所首選。總結(jié)一指禪推拿流派傳人曹仁發(fā)教授五十多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定出一套安全有效、簡(jiǎn)捷實(shí)用、便于掌握的手法治療方案，即“循經(jīng)推穴、局部松解和理筋總收”三步推拿法[1-2]，同時(shí)引入客觀的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。本應(yīng)用研究采用三級(jí)推廣模式（三甲醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）共同完成臨床研究，解決基層社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)中的實(shí)際問題，滿足基本醫(yī)療服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合頸型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。2）未經(jīng)過任何治療或經(jīng)過治療但已過1周的洗脫期。3）年齡在18～40歲。4）同意并簽署知情同意書者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合頸型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者。2）有頸椎或脊髓腫瘤、結(jié)核或關(guān)節(jié)損傷等。3）合并心血管病或造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。4）服用其他藥物或治療，對(duì)治療效果造成影響者。5）手法部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者。

1.2 一般資料 共選擇病例270例，其中上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（三甲醫(yī)院）脊柱病科和推拿科患者90例，上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院）90例和上海市閔行區(qū)梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心90例。3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各90例患者均按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為三步推拿組、牽引治療組、傳統(tǒng)推拿組，每組30例。三步推拿組中男39例，女51 例，平均年齡（30.69±4.88）歲，病程 1～7 d 37例，8～14d37例，15d及以上16例。牽引治療組男40例，女 50例，平均年齡（31.56±4.49）歲，病程 1～7 d 35例，8～14 d 38例，15 d及以上17例。傳統(tǒng)推拿組男 39例，女 51例，平均年齡（31.48±4.71）歲，病程1～7 d 40例，8～14 d 35例，15 d及以上 15例。3組患者的一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 三步推拿組 簡(jiǎn)稱三步組。采用“循經(jīng)推穴、局部松解、理筋總收”三步推拿法治療：1）患者坐位，用一指禪推法施于兩側(cè)頸項(xiàng)部（風(fēng)池穴至風(fēng)門穴連線）及督脈（風(fēng)府穴至大椎穴）；患側(cè)5 min，健側(cè) 3 min，督脈 3 min。2）用法施于兩側(cè)肩部（岡上窩、肩胛骨內(nèi)側(cè)），患側(cè)3 min，健側(cè)2 min。3）患者坐位，拿兩側(cè)風(fēng)池穴1 min，拿頸項(xiàng)部2 min，最后雙手拿肩井穴結(jié)束手法；每次治療約20 min，隔天治療1次，治療3次為1個(gè)療程。

1.3.2 牽引治療組 簡(jiǎn)稱牽引組。電動(dòng)機(jī)械牽引床牽引：患者仰臥，中立位持續(xù)牽引，質(zhì)量一般為4～8 kg，最多不超過10 kg，以患者舒適能承受為宜。每次20 min，隔天治療1次，治療3次為1個(gè)療程。

1.3.3 傳統(tǒng)推拿組 簡(jiǎn)稱傳統(tǒng)組。采用傳統(tǒng)推拿手法治療：1）患者正坐，分別按揉兩側(cè)風(fēng)池、天鼎、缺盆、肩井、肩中俞、肩外俞、肩髃等穴10 min。2）用法施于兩側(cè)頸肩部、上背部及上肢的肌肉約5 min。3）拿揉頸項(xiàng)部并配合推橋弓2 min，推肩臂部1 min。4）做頸項(xiàng)部拔伸法1 min，最后提拿兩側(cè)肩井穴并搓患肩結(jié)束治療。每次治療約20 min，隔天治療1次，治療3次為1個(gè)療程。

1.4 觀察方法指標(biāo)與療效判定

1.4.1 癥狀、體征 觀察治療前后頸椎功能障礙指數(shù)量表（NDI）。

1.4.2 疼痛 治療前后采用目測(cè)視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估。

1.4.3 臨床療效 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中頸椎病之療效標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合治療前后NDl指數(shù)、VAS評(píng)分值的變化情況。1）治愈：癥狀體征消失，NDI指數(shù)≤25%，VAS評(píng)分改善≥60%。2）有效：癥狀體征均有改善，NDI指數(shù)25～75%，VAS評(píng)分改善在30%～60%之間。3）未愈：癥狀體征無明顯變化，NDI指數(shù)≥75%，VAS評(píng)分改善≤30%。

1.5 質(zhì)量規(guī)范化控制 1）取穴參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》[GB 102346-90][1990年]標(biāo)準(zhǔn)定位取穴。2）手法操作嚴(yán)格按照新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《推拿學(xué)》（中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008年）中手法操作規(guī)程進(jìn)行操作。3）全部患者治療按統(tǒng)一操作規(guī)程操作完成，使用統(tǒng)一臨床病例報(bào)告表，嚴(yán)格按照制定的研究設(shè)計(jì)方案進(jìn)行臨床研究。4）脫落病例處理：最終診斷不符合本病者；不依從設(shè)計(jì)方案規(guī)定者；受試者要求退出者；失訪或患者未及時(shí)來復(fù)診等有影響統(tǒng)計(jì)者，作為脫落病例處理，不納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件對(duì)手法治療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ND I指數(shù) 3組自身治療前后比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。治療前3組NDI之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療干預(yù)后，NDI改善情況，3組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較，三步組和牽引組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三步組和傳統(tǒng)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；牽引組和傳統(tǒng)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 VAS評(píng)分 3組自身治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前3組VAS之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療干預(yù)后，VAS改善情況，3組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩比較，三步組和牽引組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三步組和傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；牽引組和傳統(tǒng)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組治療前后NDI和VAS比較（x±s）Tab.1 Comparison of NDIindex and VASscore among three groups before and after treatmen（tx±s） 分

2.3 臨床療效 3組臨床總有效率分別為三步組90.00%、牽引組73.33%和傳統(tǒng)組86.67%，3組療效比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中三步組與牽引組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；傳統(tǒng)組與牽引組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三步組與傳統(tǒng)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果表明，三步推拿法療效與傳統(tǒng)推拿法比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且療效均顯著優(yōu)于牽引組。在3家醫(yī)院中均采用三步推拿法進(jìn)行治療的3組，其臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

在所有頸椎病的分型中,頸型頸椎病最為常見,也是所有頸椎病較為前驅(qū)的一種類型,特別是在長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)迫體位工作的人群中,發(fā)病率極高。曹仁發(fā)教授針對(duì)本病以肌肉軟組織癥狀為主的特點(diǎn)，提出的循經(jīng)推穴、局部松解和理筋總收三步治療方案，既有即刻的疼痛改善效果，遠(yuǎn)期臨床療效上又達(dá)到緩解局部肌肉疲勞，解除痙攣、消除疼痛的目的。

表2 3家醫(yī)院3組臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical effectsamong three groups in the three hospitals 例

中醫(yī)認(rèn)為，本病為氣血運(yùn)行失常，經(jīng)絡(luò)受阻所致，通過循經(jīng)推穴、局部松解和理筋總收，可起到舒筋通絡(luò)、活血化瘀、解痙止痛的功效；一指禪推法施于兩側(cè)頸項(xiàng)部及督脈，可解除頸部肌肉痙攣，具有舒筋活血、通絡(luò)止痛；用 法施于兩側(cè)肩部及拿兩側(cè)風(fēng)池穴、肩井穴，可溫經(jīng)散寒、活血化瘀。臨床對(duì)頸型頸椎病療效的評(píng)價(jià)應(yīng)綜合考慮患者的癥狀體征、功能以及疼痛對(duì)大多數(shù)日常生活和工作的影響。疼痛是影響功能障礙狀況的主要因素，疼痛程度的不同直接決定了功能障礙的程度。三步推拿法治療頸型頸椎病，無論是疼痛緩解情況或功能障礙改善，其效果與傳統(tǒng)的推拿方法完全一致，且明顯優(yōu)于單一的牽引治療。

傳統(tǒng)推拿是中醫(yī)推拿中的精髓，能夠解除肌肉痙攣、消除局部疼痛、改善頸椎的穩(wěn)定性，恢復(fù)頸椎的生理功能。本研究中所采用的三步推拿法，正是曹仁發(fā)教授臨證數(shù)載對(duì)傳統(tǒng)推拿方案的優(yōu)化，簡(jiǎn)化了操作的流程，并且更容易掌握治療時(shí)的手法技巧，從而到達(dá)更佳的療效。

研究表明，三步推拿法治療頸型頸椎病的臨床療效顯著優(yōu)于牽引治療，且在三甲醫(yī)院及兩家基層醫(yī)院均達(dá)到同樣療效，與傳統(tǒng)推拿手法治療比較，其臨床療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩種手法在不同級(jí)別醫(yī)院中，是否會(huì)隨著樣本量的擴(kuò)大而出現(xiàn)結(jié)論的不同，有待今后臨床進(jìn)一步的深入研究。相比于傳統(tǒng)推拿法，三步推拿法治療頸型頸椎病的優(yōu)勢(shì)便在于其手法操作簡(jiǎn)便易行，只需要對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)后便可掌握，療效確切、安全有效，能在最大程度上保證不同級(jí)別醫(yī)院之間療效的一致性，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在基層醫(yī)院的特色和優(yōu)勢(shì)，從而更好地為廣大患者服務(wù)。

[1] 顧 非,呂 強(qiáng),劉鯤鵬,等.曹仁發(fā)教授一指禪學(xué)術(shù)思想和手法特色[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,26(5):1-3.

[2] 王峻良,顧 非,劉鯤鵬,等.曹仁發(fā)教授推拿治療頸型頸椎病臨床療效研究[J].頸腰痛雜志,2016,37(2):101-104.

[3] 嚴(yán)雋陶.推拿學(xué)（新世紀(jì)第二版）[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003：178-179.

[4] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社,1994.