韓向莉，婁志杰，邵 巖

冠心?。ㄐ慕g痛）為臨床多發(fā)疾病，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，90%以上患者可見(jiàn)不同程度焦慮心理，癥狀如多夢(mèng)、反復(fù)失眠、驚悸、激惹狀態(tài)，常極度悲觀、燥郁[1]，中重度焦慮多達(dá)90%。抑郁癥是一種與情緒障礙有關(guān)精神性疾病。研究顯示，抑郁癥為冠心病（心絞痛）發(fā)病重要獨(dú)立病因，與健康人相比，抑郁癥患者患有冠心?。ㄐ慕g痛）相對(duì)危險(xiǎn)系數(shù)為1.5～4.4，冠心病發(fā)病率顯著提升[2]。同樣，冠心?。ㄐ慕g痛）合并抑郁癥發(fā)病率達(dá)17%～27%，概率遠(yuǎn)高于正常人。對(duì)心血管疾病患者，持續(xù)抑郁狀態(tài)預(yù)示病情進(jìn)一步加重，因而受到臨床醫(yī)師重視[3]。

目前研究表明西藥在治療抑郁癥上有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但也對(duì)人體健康產(chǎn)生不良反應(yīng)，尤其對(duì)心血管系統(tǒng)，如心臟傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常等，都會(huì)不同程度增加患者病死率[4]。中醫(yī)認(rèn)為心腦同病，冠心?。ㄐ慕g痛）合并抑郁癥，病位在心、腦，針對(duì)本病發(fā)病機(jī)制，活血化瘀通脈與理氣化痰解郁并用，緩解癥狀，降低復(fù)發(fā)，從而達(dá)到“治病必求其本”目的。

利用耳穴壓豆疏通經(jīng)絡(luò)，改善自主神經(jīng)功能機(jī)制，配合痰瘀雙解方治療冠心病（心絞痛）合并抑郁癥，探討該治療方案安全性和有效性，為冠心?。ㄐ慕g痛）合并抑郁癥中醫(yī)治療提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1—6月天津中醫(yī)藥大學(xué)第四附屬醫(yī)院，濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科冠心?。ㄐ慕g痛）合并抑郁癥患者60例，將符合診斷、納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按照SPSS19.0生成的隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心?。ㄐ慕g痛）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2007年頒布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》及2013年《冠心病診斷與治療指南》。典型冠心?。ㄐ慕g痛）發(fā)生部位在胸骨后或左前胸、左臂及左手指?jìng)?cè)等，常呈緊縮感、絞榨感、持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過(guò)10 min，多與勞力或情緒激動(dòng)有關(guān)，舌下含服硝酸甘油可在2～5 min內(nèi)迅速緩解癥狀。經(jīng)臨床特征表現(xiàn)、心電圖的動(dòng)態(tài)變化、冠狀動(dòng)脈電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、心血管造影確診為冠心病。

1.2.2 抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（CCMD-3）關(guān)于抑郁發(fā)作診斷。采用漢密爾頓抑郁評(píng)定量表（HAMD，17項(xiàng)版本）HAMD系Hamilton于1960年編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)使用最普遍的量表，用于衡量抑郁狀態(tài)嚴(yán)重程度?？偡帧?分為抑郁癥，程度級(jí)別：輕度（8～16分）、中度（17～23分）、重度（≥24分），總分＜8分沒(méi)有抑郁癥。由培訓(xùn)合格醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行大約30 min交談與觀察，對(duì)量表問(wèn)題進(jìn)行選擇，統(tǒng)計(jì)出測(cè)試結(jié)果。將患者分為冠心病（心絞痛）合并抑郁癥組及對(duì)照組。

1.2.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 主癥：胸悶胸痛，口黏有痰，納呆脘脹，精神抑郁；兼癥：頭重身困，惡心嘔吐，心悸心慌，痰多體胖；舌脈：舌質(zhì)紫暗或見(jiàn)紫斑或舌下脈絡(luò)紫脹，苔膩，脈滑或數(shù)。

1.3 納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡40～80歲，符合冠心?。ㄐ慕g痛）診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）HAMD評(píng)分＞8分。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）急性冠脈綜合征以及其他心肺、胸廓疾病所致胸痛者。2）重度抑郁患者（17項(xiàng)評(píng)分≥24分），或雙相情感障礙和重型精神病患者或嚴(yán)重自殺傾向、意識(shí)障礙或不能完成抑郁量表調(diào)查者。3）合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。4）存在嚴(yán)重高血壓或糖尿病史。

1.3.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 因以下原因未完成臨床方案的入組病例應(yīng)視為脫落：1）研究者令其退出（依從性差、耳穴壓豆或服用中藥后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)等）。2）觀察期間患者自行退出。3）失訪。4）患者合并使用其他療法或藥物而無(wú)法判定療效。

1.3.4 樣本量的估算方法 根據(jù)前期臨床觀察及文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組預(yù)期有效率約為95%，對(duì)照組預(yù)期有效率約為65%，α為Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤的概率，根據(jù)研究需要，選0.05，β為Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤的概率，根據(jù)研究需要，選0.10，根據(jù)常用數(shù)值表查出f（α，β）=10.5，代入公式：n=[95（100-95）+65（100-65）]×10.5/（95-65）2=32.08，即每組至少需要 30 例[5]。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 予氯吡格雷片75 mg，每日1次；阿托伐他汀10 mg，每日睡前1次；單硝酸異山梨酯片每次20 mg，每日2次；美托洛爾每次12.5 mg，每日2次；阿普唑侖0.4 mg，每日睡前2 h口服。

1.4.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，予耳穴壓豆配合中藥痰瘀雙解方治療8周。耳穴壓豆：王不留行籽用清水洗凈，消毒后晾干，將王不留行籽黏于0.5 cm×0.5 cm膠布上備用，選取耳穴：神門(mén)、交感、心、脾、腎、皮質(zhì)下為主穴，按揉約1 min，由護(hù)士每日按揉上述諸穴2次，每次每穴按揉不少于5 min，以局部產(chǎn)生酸、麻、脹、痛及灼熱感為佳，隔日換1次。

1.4.3 痰瘀雙解方 柴胡20g，清半夏8g，橘紅10g，珍珠母30 g（先煎），煅礞石30 g先煎，石菖蒲20 g，桔梗 20 g，合歡花 25 g，桃仁 8 g，紅花 15 g，川芎15 g，丹參 30 g，赤芍 15 g。水煎服，每日 1劑，早晚2次服用。

1.5 療效觀察

1.5.1 療效性觀察指標(biāo) 主要觀察患者治療后西雅圖評(píng)分量表、HAMD評(píng)分改變情況：1）痊愈：癥狀完全消失。2）顯效：臨床癥狀改善顯著。3）有效：臨床癥狀有一定改善。4）無(wú)效：臨床癥狀與治療前無(wú)改善。總有效率為治愈率、顯效率與有效率總和。

1.5.2 安全性標(biāo)準(zhǔn) 血尿便及肝腎功能變化。對(duì)安全性進(jìn)行初步分級(jí)：Ⅰ級(jí)：未出現(xiàn)不良反應(yīng)；Ⅱ級(jí)：出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，減少藥物劑量或停藥后癥狀隨之消失；Ⅲ級(jí)：出現(xiàn)不良反應(yīng)，停用藥物后癥狀不消失，需其他藥物進(jìn)行干預(yù)后癥狀消失；Ⅳ級(jí)：不良反應(yīng)嚴(yán)重，并造成相應(yīng)器官損傷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料予均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間均數(shù)比較，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料予秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

完成治療患者共60例，對(duì)照組30例，試驗(yàn)組30例，對(duì)照組和試驗(yàn)組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，無(wú)脫落病例。

2.1 一般情況比較 兩組間性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具可比性。見(jiàn)表 1。

表1 一般情況比較Tab.1 Comparison of general information

2.2 療效性指標(biāo)

2.2.1 西雅圖心絞痛量表改善情況 在治療前，對(duì)兩組患者西雅圖心絞痛量表評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＞0.05，兩組之間差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。在治療后，兩組分別與治療前進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且試驗(yàn)組與對(duì)照組組間比較，P＜0.05，說(shuō)明試驗(yàn)組及對(duì)照組治療均可顯著降低患者西雅圖心絞痛量表評(píng)分，且試驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 西雅圖心絞痛量表比較（x±s）Tab.2 Comparison of scores of SAQ（x±s） 分

2.2.2 HAMD量表改善情況 在治療前，對(duì)兩組患者HAMD量表評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＞0.05，兩組之間差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。在治療后，兩組分別與治療前進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且試驗(yàn)組與對(duì)照組組間比較，P＜0.05，說(shuō)明試驗(yàn)組及對(duì)照組治療均可顯著降低患者HAMD量表評(píng)分，且試驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組HAMD量表比較（x±s）Tab.3 Comparison of scoresof HAMD between two groups（x±s） 分

2.2.3 比較兩組患者治療后有效率 試驗(yàn)組2例治愈，13例顯效，14例有效，1例無(wú)效，總效率96.67%。對(duì)照組0例治愈，2例顯效，18例有效，10例無(wú)效，總有效率66.67%。對(duì)總體有效率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)（P＜0.05），說(shuō)明試驗(yàn)組治療后總體有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組有效率比較Tab.4 Comparison of effectivepower between two groups 例

2.3 安全性指標(biāo)

2.3.1 血尿常規(guī)及肝腎功能等指標(biāo) 在治療過(guò)程中，監(jiān)測(cè)兩組患者血尿常規(guī)及肝腎功能等指標(biāo)，兩組患者各項(xiàng)生理生化指標(biāo)均未出現(xiàn)顯著異常，提示兩組治療均有較好的安全性。

2.3.2 比較兩組患者治療前后安全性分級(jí) 對(duì)兩組患者治療的安全性進(jìn)行分級(jí)，并進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 5。

表5 兩組安全性分級(jí)比較Tab.5 Comparison of safety gradesbetween two groups 例

3 討論

冠心?。ㄐ慕g痛）中醫(yī)學(xué)屬胸痹心痛范疇[6]，《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》曰：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，……以其陰弦故也?！被静C(jī)為心陽(yáng)虛屬本虛，血瘀、痰濁、氣滯為標(biāo)實(shí)。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出“痰是瘀早期階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展”學(xué)術(shù)主張[7]。張伯禮教授指出：“痰瘀阻滯是冠心病形成繼發(fā)根本原因，兩者是其病重根源[8]?！币钟舭Y歸屬“郁證”范疇，沈金傲《雜病源流犀燭·心病源流》云：“喜之氣能散外，余情皆令心氣結(jié)而為痛也?！备螝馔ㄓ谛模螝鉁t心氣乏。郁證病機(jī)主要有氣滯兼痰、火、瘀等，為實(shí)證，病久實(shí)證轉(zhuǎn)虛，損傷臟腑氣血，以至心肝脾虧虛不同病變。因此郁證主要與心肝密切相關(guān)。

冠心?。ㄐ慕g痛）與抑郁癥兩者在生理上有共同之處，心主神志而肝主疏泄，病理上病機(jī)相加，氣郁、痰瘀互滯而致病，兩者互為因果，發(fā)病上有主次之分，這是冠心病合并抑郁癥理論來(lái)源。最新研究表明，抑郁癥是冠心病心絞痛發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這與Aydin等[9]研究結(jié)果相一致，認(rèn)為抑郁癥會(huì)很大程度上引發(fā)冠心病。抑郁障礙對(duì)于患心血管系統(tǒng)疾病的患者來(lái)說(shuō)提示預(yù)后不良，因而備受臨床醫(yī)師關(guān)注[10]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載耳與人體臟腑經(jīng)絡(luò)有極為密切關(guān)系。《靈樞·口問(wèn)篇》云：“耳者宗脈之所聚也?！盵11]資料提示：神經(jīng)解剖中耳甲腔主要的迷走神經(jīng)分布在耳心穴區(qū)部位，胞體處在頸靜脈神經(jīng)節(jié)區(qū)域，中樞突停止于延髓三叉神經(jīng)孤束核和脊束核，延髓腹外側(cè)區(qū)（VL M）是重要關(guān)注點(diǎn)。

醫(yī)學(xué)研究顯示，VLM其多種復(fù)雜纖維及神經(jīng)遞質(zhì)直接與三叉神經(jīng)孤束核、脊束核及胸髓交感節(jié)前神經(jīng)元聯(lián)系，是重要心血管循環(huán)調(diào)控中樞，推測(cè)VLM可能為耳心穴、內(nèi)關(guān)與心臟相互關(guān)聯(lián)重要部位之一[12]。研究表明針刺耳部心穴可以治療冠心病，減輕心絞痛，提高左心射血功能，降低血脂。在血液流變學(xué)上，針刺耳部心穴可降低紅細(xì)胞壓積、血漿黏度及全血黏稠度[13]。還有研究者認(rèn)為針刺耳穴心區(qū)對(duì)心血瘀阻證和痰濁內(nèi)阻證冠心病心絞痛心肌缺血均有療效[14]?；诙ㄖ杏嘘P(guān)穴位和心臟的關(guān)系，故采用耳穴壓豆來(lái)治療冠心?。ㄐ慕g痛）和抑郁癥，選取神門(mén)、交感、心、脾、腎、皮質(zhì)下等穴位。其中交感穴：治療植物神經(jīng)紊亂而引起疾病，對(duì)血管有舒張作用（如對(duì)由于動(dòng)脈狹窄而引起的無(wú)脈癥、脈管炎、心絞痛），還治療心律不齊、心動(dòng)過(guò)速、盜汗、自汗。神門(mén)穴：用于治療風(fēng)濕性心臟病、心律失常、小兒驚厥、失眠多夢(mèng)、神經(jīng)衰弱、精神分裂癥等。脾穴：脾胃虛弱，氣血不足，形容失養(yǎng)枯萎；心穴：神經(jīng)衰弱；口舌生瘡，聲音嘶??；癔病。腎穴：用于治療神經(jīng)衰弱，月經(jīng)不調(diào)，早衰，脫發(fā)。皮質(zhì)下穴：是大腦皮質(zhì)的代表區(qū)，主治因大腦興奮或抑制失調(diào)而引起的病證。皮質(zhì)下穴尚有鎮(zhèn)靜作用。其適應(yīng)癥同神門(mén)穴[15]。

冠心?。ㄐ慕g痛）以痰瘀毒施治，改善微循環(huán)狀態(tài)、糾正血流變學(xué)、抗炎、調(diào)血脂等，為其病因病機(jī)、臨床辨證論治提供新方法[16]。痰瘀雙解方中柴胡、桃仁和煅礞石解郁活血化痰共為君藥；合歡花疏肝解郁，助柴胡以解郁化熱；川芎行氣活血；紅花活血化瘀；痰瘀日久化熱，赤芍活血涼血；丹參既活血又安神解郁；石菖蒲安神化痰，為臣藥；珍珠母平肝潛陽(yáng)為佐藥；桔梗祛痰外出為使；諸藥合用，具消痰解郁、行氣活血、安神定志作用。

從心絞痛量表及抑郁癥量表看出，冠心病（心絞痛）總體改善及冠心病后抑郁癥改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），療效明顯，也說(shuō)明痰瘀是冠心?。ㄐ慕g痛）發(fā)病過(guò)程中主要病機(jī)。冠心?。ㄐ慕g痛）和抑郁癥關(guān)系密切，痰瘀是兩者共同病理基礎(chǔ)。對(duì)肝腎功能、凝血功能及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)本方法具有良好的安全性。

不足及展望：1）限于經(jīng)費(fèi)和時(shí)間限制，研究樣本量少。2）生活習(xí)慣和氣候條件具有地域性。3）住院期間干預(yù)措施取得很好效果，依從性很好，但缺乏后續(xù)隨訪，管理存在盲點(diǎn)。4）應(yīng)擴(kuò)大樣本研究加強(qiáng)隨訪，結(jié)合社區(qū)健康檔案及手機(jī)科技動(dòng)態(tài)管理，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，不但是本病治療方向，也是醫(yī)改方向，使該病得到有效控制，提高患者生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源。

《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示:2011年城市居民疾病死亡疾病心臟病排第2位，占總死亡人數(shù)20.88%；2015年衛(wèi)計(jì)委全國(guó)精神衛(wèi)生工作報(bào)告指出中國(guó)抑郁癥患病率1.6%～4.1%，發(fā)現(xiàn)率和治療率偏低。隨著心臟病和抑郁癥患病率逐年增高，嚴(yán)重影響健康，增加醫(yī)療費(fèi)用。早在1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》就提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)承擔(dān)居民健康管理工作，做到慢性病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。本病是長(zhǎng)期病、慢性病，如果借助中醫(yī)藥在慢性病管理方面的優(yōu)勢(shì)，將會(huì)給本病健康管理指明方向。

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