徐萬全 丹東市公安醫(yī)院普外科 （遼寧 丹東 118000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的特點(diǎn)是患者痛苦小、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等，已被廣泛用于良性膽囊疾病的治療中。急性非結(jié)石性膽囊炎由于解剖結(jié)構(gòu)不清、肝門區(qū)及膽囊嚴(yán)重水腫、粘連等，若行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，一旦處理不當(dāng)，極易威脅患者的生命安全[1]。但近些年的研究顯示，對急性非結(jié)石性膽囊炎患者及時行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可取得不錯的效果。筆者旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床效果，以期為急性非結(jié)石性膽囊炎患者的治療提供一些臨床實(shí)踐指導(dǎo)依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年1月～2017年6月在本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的72例急性非結(jié)石性膽囊炎的臨床資料，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性非結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，未合并其他嚴(yán)重臟器疾病者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性膽囊炎、肝膽腫瘤、急性膽管炎、合并膽總管結(jié)石及低蛋白血癥、腹水、肝炎、急性胰腺炎、腹膜炎等導(dǎo)致的非特異性膽囊壁增厚患者。72例患者中男性患者28例，女性患者44例；年齡35～80歲，平均（46.35±3.31）歲；合并疾?。汉喜⒐跔顒用}粥樣硬化性心臟病44例，腦梗死6例，糖尿病24例，肺氣腫4例，高血壓20例。所有研究對象均以右上腹部或上腹部疼痛為主訴入院，54例患者伴有右腰背部牽涉性痛，36例患者伴有反跳痛，42例患者伴有發(fā)熱，46例患者可觸及腫大膽囊。術(shù)前B超結(jié)果顯示，膽囊腫大，膽總管＜10mm，膽囊內(nèi)未見息肉或結(jié)石，膽囊壁厚＞3mm，膽總管未見明顯結(jié)石征象。鞏膜、皮膚無黃疸，患者血清總膽紅素＜17.1mmol/L。

1.2 方法

手術(shù)前所有患者均予以禁食、輸液、抗炎等對癥處理，同時積極治療患者的基礎(chǔ)疾病。所有病例的麻醉方式均采取氣管插管全麻，將CO2氣腹壓力大小控制在8～12mmHg，采用四孔法。首先觀察患者膽囊周圍的粘連程度，將膽囊周圍的粘連逐次分離，將Calot三角充分顯露，并根據(jù)Calot三角的粘連情況及膽囊的炎癥程度，采取膽囊全切術(shù)或膽囊大部切除術(shù)。對于膽囊張力較高的患者，可在患者膽囊底部穿刺吸引器進(jìn)行抽液減壓，同時注意保留少量膽汁以保持膽囊處于一定的張力中。膽囊取出后使用生理鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液清亮，手術(shù)后留置1根乳膠引流管，手術(shù)后常規(guī)使用3～5d抗生素。手術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，并注意監(jiān)測患者的血氧飽和度、心率、呼吸、血壓等指標(biāo)的改變，對于高血壓患者繼續(xù)予以降壓治療，血壓控制在150/100mmHg以下；對于糖尿病患者隨時監(jiān)測血糖，并及時調(diào)整胰島素用量；對于合并呼吸道疾病患者，使用沐舒坦霧化吸入治療。注意引流液的量、顏色、性質(zhì)等，若發(fā)現(xiàn)異常及時處置。

2.結(jié)果

72例患者均順利完成手術(shù)，其中6例患者由于炎癥癥狀嚴(yán)重?zé)o法解剖膽囊三角而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時間為86～260min，術(shù)中出血10～110mL，主要為膽囊動脈出血和滲血。手術(shù)后1～3d，患者的體溫恢復(fù)正常，術(shù)后無出血、黃疸、膽漏、隔下膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.討論

急性非結(jié)石性膽囊炎屬于一種急性膽囊炎，常繼發(fā)于其他非膽道創(chuàng)傷、手術(shù)等。研究顯示[2]，急性非結(jié)石性膽囊炎的病因有以下常見幾種因素：①感染：手術(shù)后創(chuàng)口細(xì)菌以血行方式播散到膽囊；②手術(shù)后禁食導(dǎo)致膽汁潴留，而恢復(fù)正常飲食后出現(xiàn)功能性膽囊管梗阻所致；③術(shù)中大量輸血導(dǎo)致膽紅素代謝增加，加重了膽道的負(fù)荷；④膽道功能失調(diào)；⑤膽囊血流灌注不足所致等。有研究顯示，由于膽囊內(nèi)濃縮膽汁或細(xì)菌感染的刺激，可導(dǎo)致膽囊頸部黏膜出現(xiàn)水腫、充血，從而導(dǎo)致急性非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)生[3]。急性非結(jié)石性膽囊炎往往被創(chuàng)傷或手術(shù)后不適癥狀掩蓋，容易誤診、漏診，若處理不及時極易導(dǎo)致壞疽穿孔，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。對于有糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓病史的患者，如果出現(xiàn)右上腹部持續(xù)疼痛，應(yīng)高度考慮急性非結(jié)石性膽囊炎，同時結(jié)合B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁＞3mm，膽囊內(nèi)無結(jié)石，膽囊內(nèi)透聲差等即可明確診斷。筆者認(rèn)為在明確診斷后，應(yīng)爭分奪秒糾正患者的酸堿、水電解質(zhì)平衡，改善微循環(huán)，并及早制定手術(shù)方案，盡快手術(shù)[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高以及腹腔鏡手術(shù)指征范圍的擴(kuò)大，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在急性非結(jié)石性膽囊炎治療的應(yīng)用越來越廣泛。相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有患者痛苦輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)視野清晰等優(yōu)點(diǎn)。

本組患者均順利完成手術(shù)，其中6例患者由于炎癥癥狀嚴(yán)重?zé)o法解剖膽囊三角而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后無出血、黃疸、膽漏、隔下膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。筆者體會，在急性非結(jié)石性膽囊炎患者中施以腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，但在手術(shù)過程應(yīng)注意遵循下列原則：①若膽囊內(nèi)的張力比較高，可行穿刺吸引術(shù)充分減壓后再實(shí)施手術(shù)；②手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織緊密粘連，可使用“一點(diǎn)突破、逐層分離”的分離原則進(jìn)行分離；③Calot三角后側(cè)無重要組織結(jié)構(gòu)，因此在分離Calot三角時應(yīng)盡量避免盲目使用電凝鉗夾止血，如果在手術(shù)過程發(fā)現(xiàn)Calot三角出現(xiàn)嚴(yán)重粘連，可先將Calot三角結(jié)構(gòu)分離清楚或?qū)⒛懩夷嫦蚯谐笤偈褂勉Q夾進(jìn)行止血，從而有效避免肝總管、膽總管的損傷[5]；④手術(shù)過程中盡量避免反復(fù)鉗夾膽囊，避免大量滲血模糊手術(shù)視野；⑤分離時應(yīng)采取冷分離，從而避免熱損傷；⑥手術(shù)前，嚴(yán)格掌握肝總管、膽總管、膽囊管的解剖位置；⑦如果手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織粘連緊密，Calot三角解剖結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)中無法控制出血時，必須果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療；⑧如果手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)膽囊床嚴(yán)重粘連，并出現(xiàn)明顯纖維化征象及嚴(yán)重炎性充血而難以進(jìn)行解剖分離時，可使用鉗夾將膽囊管切斷后再進(jìn)行膽囊大部分切除術(shù)，然后再以電凝方式對殘留的膽囊黏膜進(jìn)行燒灼。

綜上所述，急性非結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，是安全可行的，可作為急性非結(jié)石性膽囊炎治療的首選方式。

[1] 鄭立,史朝輝.早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性非結(jié)石性膽囊炎的效果[J].中國老年學(xué)雜志,2016,36(18):4521-4522.

[2] 夏征,曾小燕,阮景德,等.急性非結(jié)石性膽囊炎的腹腔鏡治療[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(5):549-550.

[3] 魏峰,武永東,尹文利,等.創(chuàng)傷后急性非結(jié)石性膽囊炎的腹腔鏡治療[J].中華普通外科雜志,2015,30(3):215-218.

[4] 曹鈞,張建新,盧綺萍,等.急性非結(jié)石性膽囊炎的診斷與治療(附56例報告)[J].腹部外科,2015,28(5):329-332.

[5] 張悍.腹腔鏡治療老年性急性非結(jié)石性膽囊炎16例臨床報道[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(10):1107-1108.