王永豐 叢強(qiáng) 馬禹辰 楊竣堯 沈陽二四二醫(yī)院（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院） （遼寧 沈陽 110000）

DR是一種臨床常用的影像學(xué)檢查手段，與CT或MR計(jì)數(shù)相比，具有方便開展、環(huán)境限制少、成像速度快、經(jīng)濟(jì)性好等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于四肢骨折首診中，對(duì)于四肢骨折急診首診具有重要意義。但是，DR也存在較高的漏診風(fēng)險(xiǎn)，給臨床治療帶來了一定不便[1]。為此，本次研究選擇2016年5月～2017年3月在本院急診就診，且出現(xiàn)DR影像首診漏診的40例四肢骨關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，具體分析分析了漏診部位分布情況及漏診原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年5月～2017年3月期間在本院急診就診，且出現(xiàn)DR影像首診漏診的40例四肢骨關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，本組患者急診時(shí)均未行CT或MR檢查，復(fù)查攝片或CT、MR檢查、復(fù)位后復(fù)查攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)漏診。本組患者均為四肢骨關(guān)節(jié)骨折，男28例，女12例，年齡18～65歲，平均（36.45±18.56）歲，患者均為單側(cè)肢體骨折，骨折位置：20例足踝關(guān)節(jié)，10例腕關(guān)節(jié)，5例膝關(guān)節(jié)，5例肘關(guān)節(jié)，2例小指；致傷原因：17例為踝關(guān)節(jié)扭傷，5例體育運(yùn)動(dòng)損傷，9例高處墜落傷，9例暴力損傷。

1.2 方法

本組患者均在急診首診時(shí)采用東芝640MA X線機(jī)投照進(jìn)行DR攝片，受傷后24h內(nèi)完成DR攝片。40例患者中，25例行標(biāo)準(zhǔn)體位投照，15例患者因骨折后被動(dòng)體位或局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂行非標(biāo)準(zhǔn)體位投照。

1.3 觀察指標(biāo)

分析本組患者急診DR影像中漏診的部位，探討易出現(xiàn)漏診的部位，并分析漏診原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P＜0.05認(rèn)為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 急診DR中漏診位置分布情況

40例患者遺漏微細(xì)骨折位置共42處：遺漏足踝關(guān)節(jié)19處（47.50%），其中8處后踝、3處跟骨結(jié)節(jié)、4處脛骨遠(yuǎn)端、3處外踝、1處第5跖骨基底；遺漏腕關(guān)節(jié)8處（20.00%），其中6處尺骨莖突、2處橈骨莖突；遺漏肘關(guān)節(jié)7處（17.50%），其中4處肱骨內(nèi)上髁，2處肱骨小頭背側(cè)，1處尺骨冠突；遺漏膝關(guān)節(jié)5處（12.50%），其中2處脛骨結(jié)節(jié)，1處髁間后區(qū)，2處髕骨骨折；遺漏指骨1處（2.50%）；所有遺漏位置均為裂紋骨折、小撕脫骨折。

遺漏足踝關(guān)節(jié)處骨折占比（47.50%）最高，顯著高于遺漏腕關(guān)節(jié)（20.00%），肘關(guān)節(jié)（17.50%），膝關(guān)節(jié)（12.50%），遺漏指骨（2.50%）；所有遺漏位置均為裂紋/小撕脫骨折。

2.2 各遺漏位置漏診原因

遺漏足踝關(guān)節(jié)者：在急診DR攝片中，16處未見確切骨折征象，另外3處骨折局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂遺漏部分骨折位置。

遺漏腕關(guān)節(jié)者：6處尺骨莖突漏診者均為橈骨遠(yuǎn)端骨折，因尺骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)、尺橈關(guān)節(jié)分離或斷端不同程度成角畸形掩蓋尺骨莖突骨折形態(tài)而導(dǎo)致漏診；2處遺漏橈骨莖突骨折者，因腕鉤骨撕脫骨折無法顯示形態(tài)后，復(fù)位后CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)。

遺漏肘關(guān)節(jié)脫位者：4處肱骨內(nèi)上髁因復(fù)位后因石膏重疊導(dǎo)致漏診；2處肱骨小頭背側(cè)因側(cè)位片影像重疊導(dǎo)致遺漏；1處尺骨冠突患者局部粉碎性骨折，碎骨塊重疊導(dǎo)致成像不清而漏診。

遺漏膝關(guān)節(jié)者：2處髕骨骨折均在首診時(shí)正位顯示二分髕骨，后經(jīng)CT復(fù)查確診為二分髕骨骨折；2處脛骨結(jié)節(jié)骨折未在首診中發(fā)現(xiàn)，后因局部軟組織腫脹明顯CT復(fù)查確診；1處髁間后區(qū)骨折因正側(cè)位均未顯示骨折裂紋而漏診。

遺漏指骨者：因局部指關(guān)節(jié)腫脹，掩蓋近節(jié)基底干骺端骨折征象而導(dǎo)致漏診。

3.討論

急診DRCR較傳統(tǒng)平片檢測(cè)效率和效果明顯提升，雖然急診DR的臨床診斷價(jià)值值得肯定，但是其對(duì)于復(fù)雜部位的微細(xì)骨折的診斷準(zhǔn)確性仍不理想[2]。四肢關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，急診DR實(shí)施率較高，但是在微細(xì)骨折診斷方面仍存在一定局限性，需進(jìn)一步強(qiáng)化診斷措施，避免微細(xì)骨折漏診情況發(fā)生[3]。

本次研究對(duì)急診DR中漏診位置分布情況分析發(fā)現(xiàn)，遺漏足踝關(guān)節(jié)處骨折占比（47.50%）最高，顯著高于遺漏腕關(guān)節(jié)（20.00%），肘關(guān)節(jié)（17.50%），膝關(guān)節(jié)（12.50%），遺漏指骨（2.50%），且所有遺漏位置均為裂紋/小撕脫骨折，提示足踝關(guān)節(jié)處骨折較容易出現(xiàn)漏診，而四肢關(guān)節(jié)骨折中的細(xì)微骨折漏診風(fēng)險(xiǎn)較高。當(dāng)前，四肢關(guān)節(jié)骨折急診DR漏診的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，DR投照角度局限性、影像重疊及傷肢體被動(dòng)體位等因素均可導(dǎo)致細(xì)微骨折被忽略、掩蓋，進(jìn)而導(dǎo)致漏診情況[4]。本次研究進(jìn)一步分析也發(fā)現(xiàn)，局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂、骨折后被動(dòng)體位、重疊導(dǎo)致成像不清、關(guān)節(jié)腫脹、骨折位置過于微細(xì)或隱匿等因素情況均會(huì)影響骨折征象顯示，進(jìn)而導(dǎo)致漏診，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。為保證四肢關(guān)節(jié)骨折急診DR診斷準(zhǔn)確性，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范影像檢查操作，充分認(rèn)識(shí)到患者臨床體征與骨折的關(guān)系，有所側(cè)重或補(bǔ)充的實(shí)施急診DR。此外，在急診DR中，較多漏診情況是不可避免的，如骨質(zhì)結(jié)構(gòu)影像遮擋、被動(dòng)體位、微細(xì)或隱匿骨折無法顯示等，針對(duì)這類患者應(yīng)強(qiáng)化復(fù)查工作，密切隨診，及早發(fā)現(xiàn)漏診細(xì)微骨折位置[5]。

綜上所述，四肢關(guān)節(jié)骨折急診DR影像中較容易漏診裂紋/小撕脫骨折，漏診原因復(fù)雜，需緊密結(jié)合臨床體征、及時(shí)行CT或MR檢查進(jìn)一步降低漏診風(fēng)險(xiǎn)。

[1]劉正,趙有禮,于曉騰.足Lisfranc關(guān)節(jié)隱匿輕微骨折的CT診斷價(jià)值[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2014,7(2):148-151.

[2]張玉新,王淑麗.四肢關(guān)節(jié)骨折在急診CR影像中漏診原因分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,24(1):40-43.

[3]苗衛(wèi)強(qiáng).CR距骨骨折漏診原因分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(22):2300-2301.

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[5]蔣宇宏,李春高,梅海清,等.CR與DR聯(lián)合應(yīng)用在急診外傷中的診斷價(jià)值[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(2):150-151.