陳艷麗 李海燕 劉接威 宋鵬 陳麗文 寧德市醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 （福建 寧德 352100）

聲帶白斑是聲帶黏膜表面隆起的白色斑塊狀病變，多因吸煙、嗜酒、喉部慢性炎癥、胃酸反流等刺激因素長期作用于聲帶黏膜引起的黏膜上皮增生異常、角化過度所致。因其多伴有不同程度的不典型增生而存在惡變傾向，通常被認為是癌前病變。聲帶白斑影響患者的發(fā)音功能和生活質量，采用適當?shù)闹委煼绞阶柚蛊浒l(fā)生發(fā)展是十分必要的。筆者科室應用二氧化碳激光治療聲帶白斑療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年1月～2014年12月寧德市醫(yī)院耳鼻咽喉科手術治療聲帶白斑患者的臨床資料，排除喉癌術后或放療后患聲帶白斑，失訪患者以及病變侵及前聯(lián)合的患者，共91例，所有患者經(jīng)禁聲、抗咽喉返流等保守治療1月病變無明顯改變，其中男性81例，女性10例，年齡30～76歲，平均43.4歲，病程1個月～2年。絕大多數(shù)患者以聲音嘶啞、咽部異物不適感、頻繁清嗓等癥狀就診。91例患者中，病變位于雙側聲帶者18例，右側聲帶者41例，左側聲帶者32例。隨訪時間至少3年。所有患者均經(jīng)術后組織病理學檢查確診為聲帶白斑。

1.2 方法

手術采用全身麻醉下經(jīng)支撐喉鏡二氧化碳激光切除病變。選用美國Lumenis CO2激光機、德國ZEISS手術顯微鏡。具體手術步驟如下：氣管插管+靜脈復合麻醉后取平臥位，經(jīng)口導入支撐喉鏡后充分暴露聲門及前聯(lián)合，聲門下放置帶長線的生理鹽水紗布，以保護氣管插管管壁、對側聲帶及周圍正常組織，防止激光損傷。在激光指示斑引導下距白斑外緣約2mm對聲帶黏膜進行剝脫。病變范圍局限、黏膜波輕中度減低者，行局部黏膜剝脫；病變范圍彌散、黏膜波重度減低者，行一側聲帶全長黏膜剝脫。

1.3 判定標準

術后切除標本均行常規(guī)組織病理學檢查，采用2005年WHO版的頭頸腫瘤鱗狀上皮內病變分類方法進行分類，可分為單純增生伴角化或不全角化，輕度不典型增生，中度不典型增生，重度不典型增生及原位癌5種型別[1]。

1.4 術后治療及隨訪

術后至少禁聲2周，并囑患者戒煙、戒酒、休聲、控制飲食及規(guī)律作息時間。術后前3日常規(guī)給予布地奈德霧化吸入治療。所有患者術后均接受長期隨訪，隨訪周期為：術后2周進行第一次隨訪，之后術后1年內每3個月1次，1年后每6個月1次，3年后每年1次。癌變患者進行放療或手術后重新開始隨訪計劃，復發(fā)再次手術的患者隨訪計劃同首次手術后的隨訪計劃。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

91例患者中，聲帶黏膜上皮角化不伴非典型增生者22例，伴有輕度不典型增生者31例，這53例患者全部治愈，術后隨訪未見復發(fā)。角化伴中度不典型增生者25例，治愈20例，5例術后復發(fā)。角化伴重度不典型增生者13例，治愈6例，復發(fā)3例，癌變4例，復發(fā)患者復發(fā)時間分別為術后6、11和13個月，并相繼進行2次或多次手術，癌變患者癌變時間為術后13月、17月、24月、35月。中度異型增生的復發(fā)率及癌變率分別為20%、0，而重度異型增生復發(fā)率、癌變率分別為23.1%、30.8%?？梢娊M織病理學分級越高，其復發(fā)風險越高（P＜0.05），癌變風險也越高（P＜0.05），見表1和表2。

91例患者術后均未出現(xiàn)呼吸困難等嚴重并發(fā)癥。術后腭咽黏膜撕裂傷者20例，均西吡氯銨漱口治療后痊愈。牙齒松動者3例。術后2周復查電子喉鏡，聲帶明顯充血水腫者8例，均為未遵醫(yī)囑禁聲者。術后2周聲嘶癥狀明顯改善83例，8例聲嘶明顯，均為聲帶明顯充血水腫者。術后前聯(lián)合粘連3例，均為雙側聲帶病變者。聲帶出現(xiàn)瘢痕者2例。術后3個月86例發(fā)音基本恢復正常，該86例電子喉鏡檢查聲帶形態(tài)基本恢復正常，黏膜波正常，5例患者聲嘶改善不明顯，電子喉鏡檢查黏膜波輕度減低，其中2例為聲帶瘢痕者，3例為前聯(lián)合粘連者。

3.討論

聲帶白斑是喉黏膜上皮異常增生性病變，多見于成年男性，常被認為是癌前病變，與喉癌發(fā)病有關，容易復發(fā)[1]。其發(fā)病原因與發(fā)病機制目前尚未完全明確，一般認為與吸煙、嗜酒、喉慢性炎癥、咽喉反流、人乳頭瘤狀病毒感染、維生素缺乏及化工毒物接觸等因素有關。本組男性患者占89.01%，其中86.42%有吸煙史，67.9%有長期飲酒史。詢問病史約有一半患者有用聲過度史。另外胃食管咽喉返流也可能在聲帶白斑形成的病理生理過程中起一定的作用，本組病例中有反酸病史者34例，占37.36%。倪鑫等[2]對國內聲帶白斑患者進行術后24h咽喉及食管pH檢測，證明聲帶白斑患者伴有病理性的食管內或咽喉反流的發(fā)生率明顯高于正常人群。

聲帶白斑一般視為癌前病變，早期診斷和早期治療對該病的預后具有重要意義。早期干預可阻斷聲帶白斑發(fā)生惡變的病理學基礎，減少癌變發(fā)生所導致的損傷。目前顯微支撐喉鏡下CO2激光手術在聲帶白斑治療方面有明顯的優(yōu)勢，是治療聲帶白斑的有效手段。早期因激光對病變周圍組織的熱輻射損傷，其應用引起了爭議和討論。隨著科技的不斷進步，目前更精確的聚焦光斑，低功率的操作和脈沖式的發(fā)射，使CO2激光真正實現(xiàn)了切割的精確性，具有損傷小、視野清楚、不易出血、切除病變徹底等特點，且對復發(fā)的患者可重復手術。與傳統(tǒng)的聲帶黏膜剝脫術相比，CO2激光手術明顯的減少冷器械撕脫、牽拉所導致的并發(fā)癥。另外，據(jù)報道與傳統(tǒng)聲帶黏膜剝脫術相比，CO2激光手術治療可使患者術后聲嘶改善的更快[3]。此外，CO2激光可以封閉聲帶表面擴張的細小血管以及淋巴管[4]，防止術后復發(fā)，同時封閉神經(jīng)末梢減輕患者的術后疼痛[4,5]。CO2激光喉顯微手術的嚴重并發(fā)癥比較少見，主要有激光燒傷，氣管內麻醉插管燃燒，喉水腫，術后喉狹窄等。其中氣管內麻醉插管燃燒為術中最嚴重的并發(fā)癥，可造成患者迅速死亡。術中一定要做好防護，操作時暫停給氧，避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例聲帶出現(xiàn)瘢痕患者2例，可能因過多切除聲帶黏膜組織或損傷聲韌帶粘連造成的聲帶黏膜僵硬所致，或是激光治療的熱輻射所致。本組病例出現(xiàn)前聯(lián)合粘連者共3例，3例患者均為雙側聲帶病變者，且病變靠近前聯(lián)合，手術操作時應盡量避免損傷前聯(lián)合處的黏膜，必要時分次手術。

表1.91例聲帶白斑組織病理分級與復發(fā)的關系(N=91,n)

表2.91例聲帶白斑組織病理分級與癌變的關系(N=91,n)

聲帶白斑的主要病理改變是黏膜的上皮過度增生和角化，并出現(xiàn)一定的異型性，肉眼上表現(xiàn)為聲帶表面突起的白色斑塊。本文91例患者術后病理檢查顯示：鱗狀上皮增生22例（24.2%），黏膜輕度異型增生31例（34.1%），中度異型增生25例（27.5%），重度異型增生13例（14.2%）。其中鱗狀上皮正常增生占24.2%，異型增生占76.8%，可見大部分聲帶白斑為病理意義上的癌前病變。本組聲帶白斑資料中癌變率為4.4%，國外報道其惡變率在19%左右[1]。惡變率較低可能與隨訪時間較短有關。

聲帶白斑患者可向兩個方向發(fā)展，多數(shù)患者通過禁聲、戒除煙酒刺激、抗咽喉返流治療后可緩解，少數(shù)患者可惡化，演變?yōu)榘Ｒ虼?，對范圍小的病例，不宜過早手術。本組病例均為經(jīng)保守治療1月后，病變無明顯改善者。聲帶白斑患者的預后與其組織病理特征密切相關。許咪咪等[6]認為病理類型是影響聲帶白斑預后的獨立危險因素，不典型增生程度越重，預后越差。國外報道也有相似的結果，Weller等[7]通過Meta分析總結940例聲帶白斑患者的資料，得出如下結論：聲帶白斑的癌變率與治療方式無顯著關系，隨著組織病理分級的增加，其復發(fā)、癌變的風險增加。對聲帶白斑的預后，各家報道不一。本組資料中91例患者隨訪36個月，其中鱗狀上皮增生患者中角化伴中度不典型增生（25例）治愈20例，5例（20%）復發(fā)。重度異型增生患者中3例（23.1%）復發(fā)，4例（30.1%）癌變。聲帶白斑患者總的復發(fā)率為8.8%，癌變率為4.4%?？梢娐晭О装叩念A后與病理類型有明顯關系，伴有異型增生的患者復發(fā)率及癌變率均較高，此類患者術后應密切隨訪，二次手術時病變切除范圍和深度應相應擴大，治療方法應更積極。

[1]Thompsonl.World Health Organization classification of tumours; pathology and genetics of head and neck tumors[J].Ear Nose Throat J,2006,85(2):74.

[2]倪鑫,王曉曄,張玉煥,等.聲帶白斑與胃食管咽喉反流的相關分析[J].中華醫(yī)學雜志,2008,88(19):1323-1326.

[3]龔成,袁玉林.CO2激光喉顯微手術治療聲帶白斑療效觀[J].湖北民族學院學報·醫(yī)學版,2015,32(1):33-35.

[4]溫蓓,古慶家.喉顯微鏡下CO2激光手術治療聲帶息肉療效觀察[J],四川醫(yī)學,2012,33(7):1175-1176.

[5]Blanch JL, Vilaseca I, Bernal-Sprekel sen M, et al.Prognostic significance of surgical margins in transoral CO2laser microsurgery for T1-T4 pharyngolaryngeal cancers[J],Eur Arch Otorhinolaryngol,2007,264 (51):1045-1051.

[6]許咪咪,張思毅,黃宏明.聲帶白斑82例臨床病理特征及預后分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(18):1394-1396.

[7]Weller MD, Nankivell PC, Mcconkey C, et al.Therisk and inter valtomaligancy of patients with laryngeal dyspiasia; asystenatic review of case series and meta analysis[J].Clinotolaryngol,2010,35(5):364-372.