張星 阜新礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院耳鼻咽喉科 （遼寧 阜新 123000）

鼻咽纖維血管瘤在臨床上屬于常見的良性腫瘤疾病，在青年男性中發(fā)病率較高，具有起源部位較深、病灶血管十分豐富以及解剖關(guān)系較復(fù)雜等特征。臨床上通常采用手術(shù)的方式治療，但手術(shù)難度較大，且風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。所以，臨床上合理選擇手術(shù)方式，對(duì)于手術(shù)成功率的提高以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的降低具有積極影響[2]。為了探究鼻窺鏡下鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)的臨床效果，本研究選取本院2013年3月～2015年3月收治的13例鼻咽纖維血管瘤患者的臨床資料，全部患者都接受鼻窺鏡下鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)治療，對(duì)患者的臨床資料與治療效果予以回顧性分析，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2013年3月～2015年3月收治的13例鼻咽纖維血管瘤患者的臨床資料，全部患者都接受鼻窺鏡下鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)治療，均為男性，最小年齡15歲，最大年齡28歲，平均（17.56±1.23）歲；反復(fù)鼻腔出血11例，鼻腔阻塞2例；chandler分期：2期腫瘤侵入鼻腔與鼻竇6例，3期腫瘤侵入及上鼻竇篩竇翼腭竇顳下窩眼眶額部等6例，4期腫瘤經(jīng)所有途徑侵入顱內(nèi)1例。

1.2 方法

全部患者在手術(shù)前2d，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，對(duì)腫瘤供血的動(dòng)脈予以超選擇性同側(cè)上頜動(dòng)脈內(nèi)支栓塞。使術(shù)中出血量明顯減少，全身麻醉，術(shù)中有效降低，使鼻腔黏膜充分收縮以后，在鼻窺鏡的作用下對(duì)鼻腔情況予以檢查，對(duì)腫瘤的形態(tài)、位置以及其和周圍組織之間的關(guān)系密切觀察。根據(jù)腫瘤大小與侵入范圍，對(duì)手術(shù)方式合理選擇，選擇下鼻甲外移，將部分下鼻甲摘除，摘除部分中鼻甲等相關(guān)手段在術(shù)野充分暴露，針對(duì)累積疊篩竇患者來說，將鉤竇開放篩竇與蝶竇有效摘除，充分游離蝶篩竇內(nèi)的腫瘤，翼腭窩受累患者，如果侵及的范圍相對(duì)較小，可在鼻內(nèi)經(jīng)上頜竇自然口的擴(kuò)大，將上頜竇后壁有效摘除，使腫瘤充分暴露，并予以游離摘除，如果侵及的范圍相對(duì)較大，可實(shí)施柯一陸氏進(jìn)路術(shù)式治療。對(duì)鼻咽纖維血管瘤根基處理的過程中，需要在鼻窺鏡的作用下，在腫瘤基底的外緣順著骨面，通過吸引器，采用電凝止血，對(duì)腫瘤周圍組織充分分離，完全摘除腫瘤。本研究中，對(duì)6例2期與4例3期患者實(shí)施單純鼻窺鏡下手術(shù)治療，使腫物徹底摘除，2例3期患者聯(lián)合柯一陸氏進(jìn)路完成手術(shù)治療，1例4期患者由于腫瘤巨大，經(jīng)鼻側(cè)切開手術(shù)治療，鼻窺鏡只在腫瘤界限與手術(shù)范圍探查中應(yīng)用。

1.3 隨訪

術(shù)后30d進(jìn)行隨訪，通過鼻窺鏡檢查，對(duì)術(shù)腔上皮化程度予以有效評(píng)定，對(duì)術(shù)后治療方案進(jìn)行指導(dǎo)。如果沒有異常情況出現(xiàn)，在術(shù)后90d再次復(fù)查，一定情況下可進(jìn)行鼻咽部三維CT對(duì)預(yù)后情況評(píng)定。隨后每隔半年進(jìn)行一次復(fù)查，病情出現(xiàn)變化需隨時(shí)復(fù)診。

2.結(jié)果

全部患者的最短手術(shù)時(shí)間1.5h，最長手術(shù)時(shí)間5.5h，術(shù)中出血量最少150mL，最多2100mL，治療期間沒有并發(fā)癥出現(xiàn)，其中經(jīng)內(nèi)窺鏡下性腫物摘除術(shù)11例，經(jīng)鼻側(cè)切開手術(shù)1例，聯(lián)合柯一陸氏入路手術(shù)1例，術(shù)后術(shù)腔采用碘仿紗條進(jìn)行填塞，都沒有實(shí)施后鼻孔填塞，術(shù)后3d分次將術(shù)腔填塞物取出。隨訪0.5～3年，平均15個(gè)月。復(fù)查采用鼻窺鏡檢查，都沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留與復(fù)發(fā)情況，術(shù)腔上皮化較好，周圍結(jié)構(gòu)沒有解剖異常與功能障礙的情況。

3.討論

鼻咽纖維血管瘤在臨床上通常采用手術(shù)的方式治療，傳統(tǒng)采用硬腭進(jìn)路或鼻側(cè)切開進(jìn)路治療，手術(shù)需要于鼻面部作一個(gè)切口，具有創(chuàng)傷性較大、出血量多、術(shù)野不清晰以及面部留有瘢痕等不足。鼻窺鏡下開展手術(shù)治療，可不在鼻面部作切口，對(duì)患者的頜面骨發(fā)面沒有影響，面部也不會(huì)遺留瘢痕[3]。手術(shù)創(chuàng)傷性較小，使不必要損傷最大程度的降低，將鼻的正常解剖結(jié)果與生理功能較好的保留。手術(shù)視野比較清晰，術(shù)中對(duì)腫瘤與其周圍組織結(jié)構(gòu)，在不同角度進(jìn)行觀察，對(duì)腫瘤、周圍軟組織與相鄰骨性解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系有效辨別，進(jìn)而更準(zhǔn)確、更徹底的摘除腫瘤[4]。

鼻窺鏡下鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)需具有一定的條件，如：第一，需具備較為完善的介入技術(shù)，手術(shù)前開展血管造影，對(duì)腫瘤主要供血?jiǎng)用}有效定位，進(jìn)行超選擇性動(dòng)脈串色，使腫瘤供血明顯減少，使瘤體有效縮小，使術(shù)中局部出血情況明顯減少，為手術(shù)人員提供較好、較清晰的視野，有助于腫瘤邊緣的確定，使腫瘤更準(zhǔn)確的摘除，為手術(shù)的有效開展提供有利基礎(chǔ)；第二，術(shù)中有效降壓，可使術(shù)中出血量明顯減少，確保手術(shù)中術(shù)野的清晰，有效操作，防止由于術(shù)野模糊導(dǎo)致不必要的損傷，為腫瘤的徹底摘除提供便利條件；第三，鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)有較大的風(fēng)險(xiǎn)，鼻窺鏡手術(shù)可使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有效降低。所以，要求手術(shù)人員應(yīng)該具有豐富的鼻部解剖知識(shí)，對(duì)鼻窺鏡操作技術(shù)充分掌握；第四，對(duì)各個(gè)分期的腫瘤選擇不同的手術(shù)方法，一定情況下可聯(lián)合柯一陸氏入路或其他方式治療[5]。

術(shù)中相關(guān)注意事項(xiàng)如下：首先，腫瘤局限在蝶竇篩竇者，可單純予以鼻窺鏡手術(shù)摘除治療。其次，倘若腫瘤侵入翼腭窩火顳下窩，可將腫瘤分段取出，首先對(duì)蝶竇篩竇內(nèi)腫瘤充分游離，隨后實(shí)施柯-陸氏入路將上頜竇后壁打開，對(duì)上頜竇道的后外側(cè)壁廣泛咬除，使腫瘤完全暴露，順著腫瘤邊緣對(duì)其包膜與周圍組織予以分析，腫瘤組織在蝶竇、篩竇等進(jìn)行游離。在蝶腭孔位置離斷腫瘤，分次取出腫瘤；再次，由于腫瘤的構(gòu)成部分有血管與纖維組織，缺少包膜，腫瘤內(nèi)的血管不具備肌肉層，導(dǎo)致血管受損時(shí)收縮不良。所以，在沒有充分暴露瘤體以前，不能盲目摘除瘤體，否則會(huì)造成很難控制的大出血；最后，對(duì)腫瘤根基處理的過程中，需采用電刀于腫瘤外緣順著骨面進(jìn)行剝離，可使出血情況明顯減少[6]。

總之，鼻窺鏡下鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)可作為首選治療方法，術(shù)中有效降壓以及科學(xué)的手術(shù)方法等是確保手術(shù)成功的重要條件。

[1]帕麗達(dá)·木塔西,趙喜紅.鼻咽部纖維血管瘤8例患者的臨床診斷及治療方法[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(16):80-81.

[2]喬占清.鼻內(nèi)窺鏡在鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2015,42(11):43-44.

[3]孫景元.內(nèi)窺鏡下超生刀切除鼻咽纖維血管瘤的臨床效果分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2017,4(49):9545.

[4]劉衛(wèi)衛(wèi),劉業(yè)海,方平,等.鼻內(nèi)鏡下蝶腭動(dòng)脈的電凝切斷輔助超聲刀切除鼻咽纖維血管瘤[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2016,22(4):302-305.

[5]陳澤,梁敏志,鐘兆棠,等.鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)的臨床分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2015,21(2):135-139.

[6]汪莉薇.電子鼻咽喉鏡診治耳鼻咽喉疾病的臨床價(jià)值分析[J].中國醫(yī)藥指南,2017,15(5):49-50.